臺北市政府社會局104年度

社區照顧關懷據點房屋租金補貼申請表

申 請 單 位 資 料	單位名稱

立案日期及文號

地址

統一編號

聯絡人姓名、 職稱	電話

傳真

手機

據點實施地點(地址)

據點開放時間

參加人數	(每月)	受益人次	(每月)
檢附文件	□房屋租賃契約 □經費概算書 □房屋所有權狀或建築物使用執照影本等證明合法使用及坪數證明之文件 □場地照片4張
團體圖記	負責人 簽章