附件12	填表日期：中華民國 年 月 日

臺北市政府社會局104年度補助辦理據點	□成果展 □創新提案 □據點志工教育訓練及觀摩	申請表
申請單位	核准機關 日期文號
會(地)址	（詳列鄉鎮市區村里鄰）	統一編號
負責人	職稱	姓名	承辦人	電話
（申請單位用印、負責人簽章）
計畫名稱	實施地點	期程
計 畫 內 容 概 要	(請敘明參與對象、活動時間、地點、內容)
預期 效益	（請填寫具體數據）
計畫總經費	申請補助經費	（單位：新臺幣元）
自籌經費	（申請案自籌經費包括申請單位編列、民間捐款、其他政府機關補助、收費等，如有申請其他單位經費請詳予註明）