附件17

________________辦理社區照顧關懷據點執行成果月報表

填報月份：______年_____月 填報人：____________

類別	項 目	單位	合計

男	女	合計
服務情形	關懷訪視	人

人次

電話問安諮詢轉介	人

人次

餐飲服務	集中用餐	人

人次

送餐服務	人

人次

健康促進活動	場

人次
志工管理	值班時數	人

時

參與研習	場

人
轉介長期照顧管理中心	人

人次
備註： 1.本表每月統計一次，並請於次月5日前傳真至縣（市）政府社會局彙整。 2.各類別統計請依表確實填實填寫人數、次數、場次。如：訪視幾人？每月累計訪視幾人次？ ※「電話問安、諮詢及轉介服務」不含「轉介長期照顧管理中心」人數(次)。