附件18 建立社區照顧關懷據點實施效益評估問卷

壹、服務滿意度調查表（每半年定期調查乙次）

親愛的長輩您好：

很感謝您願意撥空參與我們社區所舉辦的各項活動，我們希望藉著滿意度的調查，可以協助我們修改未來的活動內容，謝謝您的合作與協助，在此祝您平安健康。

ㄧ、基本資料 填寫日期： 年 月 日

1.姓名： 年齡： 歲 2.性別：□女 □男

3.婚姻狀況：□未婚 □已婚□離婚□分居□喪偶□其他＿＿＿

4.教育程度：□不識字□識字但未就學□國小□國中□高中(職)

□大專□研究所以上

5.常用語言：□國語□台語□客家語□其他＿＿＿

6.宗教信仰：□天主教 □基督教 □佛教 □道教 □其他 □無

7.自覺健康狀況：□身心完全健康，無需他人照顧

□身心不健康，但也無需他人照顧

□身心不健康，且需他人部份照顧

□身心非常不健康，且需他人大部分照顧。

二、問卷內容：

如此部份皆為單選題，每題僅限「ˇ」選一個答案，請勿重複「ˇ」選	非常同意	同 意	不 同意	非 常 不同意	無意見
（一）環境位置
我覺得據點的場地規劃相當良好………………………………	□	□	□	□	□
我覺得據點的環境整潔良好……………………………………	□	□	□	□	□
我覺得據點的位置適當…………………………………………	□	□	□	□	□
（二）工作人員態度
我覺得據點活動辦理的師資相當專業…………………………	□	□	□	□	□
我覺得工作人員的服務態度相當良好…………………………	□	□	□	□	□
我覺得據點志願服務工作人員相當稱職………………………	□	□	□	□	□
（三）服務適當性
我覺得參加據點活動的安排，頗為適當……………………	□	□	□	□	□
我覺得據點活動辦理的過程，相當順利………………………	□	□	□	□	□
我覺得據點活動的時間規劃頗為適當………………………	□	□	□	□	□
整體而言，我對據點活動相當滿意度………………………	□	□	□	□	□

如果不滿意原因為何？

附件5 建立社區照顧關懷據點實施效益評估問卷

貳、服務效益指標評估表（每半年定期調查乙次）

基本資料

1.姓名： 年齡： 歲

2.性別：□女 □男

身體機能評估（請填寫）：

第次檢測日期： 年 月 日

第次檢測日期： 年 月 日

檢測名稱	檢測次數	檢測結果
1. 身高（公分）	第1次	公分

第2次	公分
2. 體重（公斤）	第1次	公斤

第2次	公斤
3. 血壓（mmHg） (正常血壓：收縮壓＜130 mmHg 舒張壓＜85 mmHg)	第1次	mmHg

第2次	mmHg
4. BMI身體質量指數 (正常範圍18-24)	第1次

第2次
5. 30秒坐站	第1次	次

第2次	次
6.雙手背後相扣	第1次	□右手在上: 公分

□左手在上: 公分

第2次	□右手在上: 公分

□左手在上: 公分
7. 2.44公尺坐走	第1次	秒

第2次	秒
8. 2分鐘屈膝抬腿	第1次	次

第2次	次

※BMI(身體質量指數)=體重(公斤)÷身高(公尺)2

老人身體機能評估說明

檢測時間：每6個月檢測乙次。

準備工具：身高計、體重計、計算機、血壓計、碼表或計時器、量呎、直背椅、距離標示物。

所需檢測人員：1.計時員。 2.紀錄員。 3.安全維護員。

檢測項目	檢測目的及功能	男性參考值	女性參考值	檢測時間
1. 30秒坐站	腿肌力	＞13次	＞11次	30秒
2. 雙手背後相扣	柔軟度	＜11公分	＜7公分	-
3. 2.44公尺坐走	反應能力 （動態平衡能力）	＜7秒	＜7秒	-
4. 2分鐘屈膝抬腳	心肺功能	＞88次	＞74次	2分鐘

◎以上數據參考美國Rikili&Jones(2001)與國內呂美玲(2003) 之研究檢測，採用70-74歲 之組別檢測平均值所修訂參考值。

檢測項目說明

檢測項目	說 明
30秒坐站	受測者坐於43.18公分高椅子上1/2處，30秒內測量坐起及站起的次數，主要測量下肢肌力能力。
雙手背後相扣	受測者站立於地面，一手置於頭部耳後方手指朝下，另一手置於腰後方手指朝上，測量兩手可以重疊之距離，主要測量肩部柔軟度。
2.44公尺坐走	於2.44公尺距離前後擺放2張椅子，測量受測者坐在第1張椅子起來並走向第2張椅子繞回來的所需時間，主要測量反應與動態平衡能力。
2分鐘屈膝抬腿	受測者站立於地面，雙腳原地踏步，腳舉起的高度需在膝蓋與髖關節中間，約與臀部同高踏步，以右膝確實上舉到標示高度來計算2分鐘內踏步之次數，主要測量心肺能力。

(2) 社會功能評估表

第次施測日期： 年 月 日

第次施測日期： 年 月 日

以下皆為單選題，每題僅限「ˇ」選一個答案，請勿重複「勾」選	修正說明 重點	施測 次數	非常同意	同 意	不 同意	非 常 不 同 意	無意見
我覺得參加據點活動後，自己比較能從事一般日常活動	老人生理功能與獨立權提昇	第1次	□	□	□	□	□

第2次	□	□	□	□	□
我覺得參加據點活動後，讓我精神情緒比較好	老人情緒心理與獨立權提昇	第1次	□	□	□	□	□

第2次	□	□	□	□	□
我覺得參加據點活動後，讓我覺得比較受到尊重	老人自尊心理功能與尊嚴權與提昇	第1次	□	□	□	□	□

第2次	□	□	□	□	□
我覺得參與據點活動後，使我與家人關係更和諧	老人社會互動功能與參與權與提昇	第1次	□	□	□	□	□

第2次	□	□	□	□	□
我覺得參與據點活動後，使我有較佳的朋友人際關係	老人社會互動功能與參與權提昇	第1次	□	□	□	□	□

第2次	□	□	□	□	□
我覺得參加據點活動後，讓我比較會考慮到服務他人	老人社會互動功能與自我實現權提昇	第1次	□	□	□	□	□

第2次	□	□	□	□	□
我覺得參加據點活動後，我覺得社區有人關心我	老人照顧權提昇	第1次	□	□	□	□	□

第2次	□	□	□	□	□

◎一般日常活動:包括老人每日日常食、衣、住、行的生活活動範圍是否擴大，或頻率是否增加等。

◎受到尊重：指老人覺得老了仍然活得有價值感受。

◎與家人關係更和諧或朋友人際關係：指希望藉由據點之活動，可使老人與家人、朋友有更佳的溝通與互動關係。

（3）整體性評估：

你對據點服務的整體意見如何，請敘述：

附件5 建立社區照顧關懷據點實施效益評估問卷

參、活動滿意度調查表

◎基本資料

1.姓名： 年齡： 歲

2.性別：□女 □男

◎活動名稱:

◎活動日期: 年 月 日

以下皆為單選題，每題僅限勾選一個答案，請勿重複勾選	非 常 滿 意	滿 意	不 滿 意	非 常 不 滿 意	無 意 見
1.您對今天工作人員服務態度滿意程度？
2.您對今天活動的內容滿意程度？
3.您對今天活動的感受滿意程度？
4.您對今天活動的參與滿意程度？
5.您對今天活動在生活應用上的滿意程度？
6.整體而言，您對今天活動的滿意程度？
7.您對今天的活動有何建議？