附件5

臺北市政府文化局____年度第____期

公共藝術補助案成果報告書

(一式三份)

申 請 者：

計畫名稱：

結 案 日 期：

文化局收件日期(此欄位由本局填寫)：

● 請務必詳細填寫/檢附下列附表

附表一：結案資料表

附表二：計畫成效表(請檢附電子檔/請儲存於光碟內)

附表三：全案預算與實際支出明細表

附表四：本局補助經費結報明細表

附表五：黏貼憑證用紙

附表六：附件粘貼表

附表七：著作利用授權同意書

附表八：活動照片（並請檢附圖檔光碟/請與附表二計畫成效表一併儲存）

●附件：（請勾選）

□出版品或著作

□調查研究報告/文化調查/文化生活紀錄/文化空間規劃影本

□研討會論文

□剪報影本（請用A4 格式影印）

□文宣資料(含節目單、宣傳品、海報、邀請函)

□ CD: 片 VCD: 片 DVD: 片 (圖檔解析度300x250像素之JPG、GIF或Flash檔、精采片段影音檔(約1分鐘)

□計畫實施照片（4×6照片，請用A4格式粘貼完整）

□展演活動售票、問卷統計

□研習推廣/研習進修/藝術教育推廣活動手冊、學員名單、實

際執行師資課程表

□其他附件：

臺北市政府文化局公共藝術補助

獲補助單位結案自審表﹙由申請單位填寫﹚

自審項目	審核情形（請勾選）	說明欄
1.是否依照原計畫執行? 2.是否於計畫執行前來函辦理變更?	□是 □否(續填2) □是(請附上公函影本) □否(列入行政考核紀錄)	公函影本:係指經本局同意變更回覆之公函
3.補助經費指定補助項目者，是否按指定補助項目專款專用？(請參考說明欄)	□是 □否	受補助經費無指定項目者，毋需填寫
4.受補助計畫亦獲其他政府部門補助者，結案報告是否詳實填寫其他政府部門補助狀況？(請參考說明欄)	□是 □否（請說明）	未獲其他政府部門補助者毋需填寫
5.受補助計畫是否符合政府採購法第四條規定者？ ﹙政府採購法第四條「法人或團體接受機關補助辦理採購，其補助金額佔採購金額半數以上，且補助金額在公告金額以上者，適用本法之規定，並應受該機關之監督」﹚ 6.受補助計畫符合政府採購法第四條規定者，辦理採購及經費運用方式是否依政府採購法及相關規定辦理？	□是 □否(請跳填第7點) □是 □否（請說明）	採購金額:計畫總經費 公告金額:100萬
7.是否於計畫完成30個日曆天或規定期限內繳交成果報告書？ ﹙未於30個日曆天或規定期限內繳交者，文化局將列入行政考核紀錄，超過30日經機關催辦兩次仍未繳交者，除依規定扣點計罰外，並經專案討論後評估追回補助款。﹚	□是 □否
8.表格是否填列完整，是否檢附相關附件資料（含活動照片、海報、出版品等相關資料，詳附表）？	□是 □否（請說明）
9.獲文化局補助者是否依稅法及一般公認會計原則之規定，製作、取得及保存合法之支出原始憑證並檢齊相關憑證辦理結報及核銷？ 10.核銷單據是否與計畫內容相符並符合相關規定？	□是 □否（請說明） □是 □否（請說明）
11.是否依所得稅法規定辦理扣繳申報？	□是 □否（請說明）
12.接受補助部份是否有餘款並辦理繳庫？	□是（請說明）， 繳回金額_______元 □否
13.相關文宣是否將文化局列為贊助單位？或依通知將文化局列為指導單位？	□是 □否
14.本局補助金額是否超過計畫實支總經費二分之ㄧ？（超過者計畫實支總經費二分之ㄧ者應檢附書面說明）	□是（請附說明書） □否
15.實際支出金額縮減比例是否超過50%？超過50%者應檢附書面說明。例：[1-(實際支出金額÷原計畫總金額)]x100%	□是（請附說明書） □否

（請蓋申請者、負責人立案登記印鑑章）

【附表一】結案資料表

臺北市政府文化局 年度公共藝術補助案成果報告書
計畫名稱
申 請 者	負 責 人
聯 絡 人	電話 手機	傳真
E-mail
●如為多場次活動，請分場次詳實填寫，表格不夠填寫，請另表列。
實施日期	場次	實施地點	觀賞人次
觀賞總人次： 男: 人 女: 人 合計: 人 入座率: %
1.預算收入	2.實際收入（經費來源）	金額	佔實際經費比例 （請加註百分比）

臺北市政府文化局補助 其他公部門補助 （註明公部門名稱及補助項目） 民間單位補助 （註明單位名稱及補助項目）	﹪ ﹪ ﹪
2.實際收入 （經費來源）

3.預算支出

4.實際支出

本案結餘金額（＝ 2-4）	（≧0）	活動紀念品收入 門票收入	﹪ ﹪
預算支出/實際支出之落差（＝ 3-4）	自備款 其他	﹪ ﹪

總計	100﹪

說明：1.預算收入=3.預算支出，預算支出金額請依原申請書計畫預算總經費填寫。

【附表二】計畫成效表

一、計畫實施效益、特色及影響
二、參與/觀賞者、傳播媒體及相關人士之反應或評價
三、計畫執行綜合檢討或改進建議

註：如本表不敷使用，請自行影印。

預算項目說明：

填寫預算表時，請參考以下各類預算項目分別填寫，並視實際支出內容，參考選用屬於各項目之適當預算細目。

一、宣傳費為宣傳特定工作計畫所發生的費用，例如：

文宣品製作費、紀念品製作費、廣告費、開幕活動、記者會等

二、業務費為實施特定工作計畫所發生的費用，例如：

郵電費、印刷費、設備租借費（請分列各相關設備，如佈景、服裝、道具、音樂、燈光、音響、電腦網路等）、攝錄影費、裝裱費、版權費、茶點費、資料費、展場裝置費、展品租借費等

三、維護費為器材或設備之修繕或養護費用，例如：

維護施工費、文物維修費、環境維護費、樂器維護費、道具維護費等

四、旅運費為因計畫公出之車資及旅費或公物搬運費，例如：

機票費、證照費、機場稅、車資、運費（含海、空、陸運，請分列）、餐費、住宿費等

五、材料費為計畫所需之材料或物料配件，例如：

創作材料、攝影材料、展演裝置材料、光碟片、錄影音帶、包裝材料、建築材料、幻燈片底片等。

六、設置臨時性藝術作品費為計畫所設置之臨時性藝術作品費用，例如：

作品製作費、作品裝置費等

七、其他

備註：

設備費為購買資本性財產所發生的費用，例如：佈景、服裝、道具、音樂、燈光、音響、電腦網路、電腦軟硬體（包含隨身碟）等，不在本局補助範圍內，結案時不能據以核銷。

全案預算與實際支出明細表﹙填寫舉例﹚

預算項目	預算細目	預算金額	實際支出	結餘溢支金額	差異說明
一、宣傳費	文宣品製作費	30,000	25,000	5,000	因經費籌措問題，減支該預算。
開幕活動費	10,000	15,000	-5,000	因計畫變更，活動人數增加。
廣告費	50,000	50,000	0
小計	90,000	90,000	0
二、業務費
三、維護費
總 計

【附表三】全案預算與實際支出明細表

單位：新台幣 元

預算項目	預算細目	預算支出	實際支出	結餘溢支金額	補助項目差異說明
總 計

說明：1. 預算項目、預算細目及預算支出等欄位請就原補助申請書之計畫支出預算明細表

資料填寫。

2.實際支出欄位，請就實際執行的支出金額填寫，補助項目結餘溢支欄位金額若非＂0＂， 須說明差異原因。

3.結餘溢支欄位＝（預算支出）－（實際支出）金額。

4.如本表不敷使用，請自行影印。

經費結報須知

一、應依經費預算項目核實支用，依次黏貼彙訂，並於活動結束後30個日曆天內送局核辦。計畫於本年度11月中旬後執行完畢者須提前於當年12月5日前辦理。

二、檢具之支出憑證須為正本，並請依「支出憑證處理要點」規定辦理。

三、各項單據均應說明用途。

四、收據應註明受領人（獲補助者）之姓名或名稱、地址暨國民身分證或營利事業統一編號。（收據或發票之受領人應與獲補助者名稱一致）

五、購買貨物或支付勞務費用取得之發票應記明：

(１)公司行號之名稱、地址及其營利事業統一編號。

(２)貨物名稱或勞務性質及數量。

(３)單價及總價，如有折讓，應註明實付金額。

(４)發貨或供給勞務日期。

(５)買受單位名稱。

六、支用之內容與日期應與所辦之事項相符。

七、收銀機或計算機器開具之憑證，應由經手人加註貨物名稱，並簽名或蓋章。

八、收據或發票如有遺失或供其他用途者，應檢具原立據人加蓋印章負責證明與原本相符之影本，並註明無法提出原本之原因。

九、電報費、國際電話費之收據應註明發報或通話事由。大宗郵件應開列郵寄文件清單，由郵局蓋戳證明。

十、廣告及印刷費之收據應附樣本或樣張。

十一、憑證之總數不得塗改挖補、擦刮或用藥水塗滅；其有改正者應由負責人在改正處簽名或蓋章證明。

十二、支出憑證列有其他貨幣數額者應註明折合率，除有特殊情形者外應附兌換水單。

十三、非本國文支出憑證，應由經手人擇要譯註本國文；外幣換算台幣之滙率以出國前一天台灣銀行即期匯率－賣出之匯率為準。

十四、以機票核銷者，請檢附機票票根或電子機票、登機證存根、購票證明單或旅行社代收轉付收據、登機人員中英文對照。

十五、稅法規定各種所得之扣繳義務人，應依所得稅法第八十九條及其相關規定辦理扣繳。

十六、各支出憑證應依序編號，並填列經費結報明細表。

【附表四】臺北市政府文化局補助經費結報明細表

年 月 日	第 頁

(金額請用阿拉伯數字填寫)

計畫名稱	補助金額
支 用 內 容
憑證號碼	預算項目	預算細目/用途說明	金 額

佰	拾	萬	仟	佰	拾	元
本頁合計
總 計

說明：１．本表為獲補助者針對本局補助金額之核報。

２．依本局補助經費指定科目實際支用情形填寫支用內容（如未指定經費補助科目，則填寫本計畫主要發生之費用）。

３．核報費用之金額須等於或大於補助金額，超支或不足補助金額額度按規定不予支付。

４．如本表不敷使用，請自行影印。

【附表五】

（申請者名稱）

粘 貼 憑 證 用 紙

年 月 日

憑 證 編 號	預 算 項 目	金 額	預 算 細 目／用 途 說 明

百萬	十萬	萬	千	百	十	元	角	分

負 責 人（申請者）	會 計	經 手 人

憑證粘貼線

說明：

1.本粘貼憑證用紙每頁按同一「預算細目」黏貼，不敷使用，請自行影印。

2.檢附（黏貼）之憑證皆須為正本，並請影印留存以利辦理相關稅務申報，本局恕無法提供調閱或影印原始憑證之服務。

注意事項：

1. 受 款 人：申請單位全銜。 7. 更 改：公司行號加章負責。

2. 印 章：公司行號正式印章。 8. 無 效：擦刮挖補塗改、鉛

3. 地 址：縣市街巷門牌。 筆書寫、墨跡不勻。

4. 採購品單位：儘可能用標準制。 9. 外 文：應翻中文。

5. 金 額：單價、總額（需相符）。 10. 外 幣：應折新台幣即註明

6. 用 途：詳細具體。 折合率。

11. 廣告或印刷：附樣本或樣張。 12. 旅 費：附旅費報告表。以機票核銷者，請附機票票根或電子機票、登機證存根、購票證明單或旅行社代收轉付收據、登機人員中英文對照。

13. 餐 費：附用餐人員名單。

【附表六】附件粘貼表＜本表得以Ａ4格式自行黏貼或電腦編排列印繳交＞

注意事項：附件之大小長短，應以本表規格之標準為準，過寬、過大者，應予摺疊或裁切。但面積較小者，應用與本表等尺度之紙襯貼，以便裝訂成冊。

【附表七】

著作利用授權同意書

茲同意將補助案： (計畫名稱) 結案成果報告所附影音、照片檔，無償授權予臺北市政府文化局，放置於臺北市政府文化局公共藝術官方網站平台，提供公眾下載閱覽、列印、引用等非營利使用行為，以利促進各界對授權人藝文創作之了解與交流。

本人（單位）保證授權之影音內容著作權為自身所有，並保證未侵害任何第三人之權益。本授權同意書為非專屬授權，授權人簽署後對授權著作仍保有著作權。

授權人：

負責人/身分證字號：

電 話：

地 址：

中 華 民 國 年 月 日

【附表八】活動照片（並請檢附圖檔光碟，圖檔解析度300x250像素之JPG、GIF或Flash檔、精采片段影音檔約1分鐘/請與附表二計畫成效表一併儲存）