臺北市政府政風處職業災害紀錄報告單

科室單位	填報日期	年 月 日
姓 名	職 稱	性別	□男 □女
身份證字號	出生日期	年 月 日
工作內容
發生日期	年 月 日 點 分	發生地點
交通工具	□機車 □汽車 □其他( )	□有駕照 □無駕照
事故發生 經過
傷害情形
財產損失 情 形	設備或器材： 停工時數： 其它：
預防措施 與檢討
治療情形	醫院：

治療時間： 年 月 日上(下)午 點 分

治療後處置：□返回工作岡位 □住院治療 □返家休息 □其他：

預估公傷天數： 月 日至 月 日 計 天

實際公傷天數： 月 日至 月 日 計 天
備 註	請於災害發生一日內填報本表送陳。 本表一式3份：1份送科室主管，1份送專門委員室，1份秘書室自存。
科室主管	秘書室	專門委員室	機關首長

填報人：

會同之工作者代表：