附表一 經鑑定須拆除重建高氯離子混凝土建築物申請延長使用切結書

本人所有位於臺北市 區 路(街) 段 巷 弄 號 樓之 建築物，為臺北市政府列管為須拆除重建之高氯離子混凝土建築物，經所屬專業公會團體審核符合簽證資格之專業技師(建築師) 年 月 日判定無即刻性危險尚可繼續使用 個月(詳附件)，故申請延長使用，並切結未出租或營業，且使用期間自負安全之責任，爾後如經判認不宜持續使用，或建築物已停止使用戶數達全幢之總戶數三分之二以上，或建築物領有建造執照或拆除執照者，不再受理申請並得廢止原延長使用之許可，本人絶無異議。如有違前述情形，本人願依「臺北市高氯離子混凝土建築物善後處理自治條例」第7條接受裁罰。

此致

臺北市政府都市發展局

立切結書人： （簽名或蓋章）

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中華民國 年 月 日