【附件二】

『臺北市政府社會局一零四年度補助辦理兒童及少年服務計畫』補助申請表

一、基本資料

申請主題 【請勾選左列主題】	□主題一－友善兒童少年福利服務據點 □主題二－促進兒童少年公共參與 □主題三－暑期活動方案（□才藝教育□體育競技□探索體驗□參訪遊憩□其他） □主題三－暑期餐食服務 □主題四－兒童少年權益宣導活動 □主題五－訓練或研討 □主題六－其他方案
申請案件編號（社會局填寫）
申請單位名稱（全銜）	立案日期文號	立案文號： 立案日期： 統一編號：
機構負責人及職稱	方案承辦人	電話
機構地址	傳真
申請計畫名稱
計畫總經費	元	自籌金額	（佔百分之 ）

申請補助金額	（佔百分之 ）
申請計畫內容 摘 述

二、申請補助項目及金額：

項目	數量	單位	單價	預算金額	說明	獲得其他單位補助狀況	建議補助金額（社會局填寫）	初審意見及備註（社會局填寫）
預算總經費：	自籌款金額：	申請補助金額：	建議補助金額（社會局填寫）：

※自籌配合款應佔總支出之百分之二十（政策性補助案除外）。

※倘欄位不足，請依需要自行增列。

※項目欄請依「附表一」補助項目順序填寫，並請於說明欄位中詳列用途及使用內容。

※申請之項目如已獲或預計申請其他單位補助，請於”申請其他補助狀況欄位”中說明。

※獲得其他單位補助狀況是指如：衛生福利部補助款、聯合勸募補助款、其他民間企業補助