【附件三】

申請「臺北市政府社會局一零四年度補助辦理兒童及少年服務計畫」補助計畫書

一、計畫名稱：

二、上年度辦理成果說明及評估：（無則免填）

三、方案目的：

四、需求評估：

五、核心目標(具操作性定義)：

六、主辦單位：

七、協辦單位：

八、辦理期程：

九、活動地點（據點地址）：

十、服務對象、個案來源、人數：

十一、服務區域：

十二、執行方法：（請詳述，例如請列出辦理日期、每場主題、講師、進行方式…）倘有與其他單位合作或連結，請敘明合作分工、連結方式

十三、預期效益：（請依實際狀況嚴謹評估，實施成果若未達預期人數百分之八十，將依比例酌減補助款）

十四、收費標準及項目：

十五、經費概算及來源：

十六、成效評估方式及指標：（請詳述或檢附方案執行成效自評指標及評估方式）