【附件四】

「臺北市政府社會局一零四年度補助辦理兒童及少年服務計畫」執行概況表

申請主題 【請勾選左列主題】	□主題一－友善兒童少年福利服務據點 □主題二－促進兒童少年公共參與 □主題三－暑期活動方案（□才藝教育□體育競技□探索體驗□參訪遊憩□其他） □主題三－暑期餐食服務 □主題四－兒童少年權益宣導活動 □主題五－訓練或研討 □主題六－其他方案
案件編號
執行單位名稱	負責人	承辦人及電話
申請計畫名稱
實際支用經費總額	元	社會局補助金額	（佔百分之 ）

自籌金額	（佔百分之 ）

繳回金額
辦理概況 （請依實際需要自行增加欄位空間）	壹、方案目的、核心目標【具操作性定義】 貳、服務方法內容【含時間、地點、內容、對象（兒童、少年或其相關照顧之人）】 肆、人力配置【專業人員、兼職人員、志工、其他輔導人員或相關工作人員】 伍、各項服務辦理情形
檢討評量	壹、檢討會議 【請詳列檢討會議時間(年、月、日、時)、會議地點、主持人、出席人員等】 貳、檢討內容 【檢討內容應包含過程評估、方案（活動）績效是否達成及如何改進（須具體、明確）、方案（活動）辦理優點（勢）及缺點（失）之處、尚可努力之處、對未來期待與展望、…。】
服務成效	【詳述成效評估方式與測量工具】
服務量統計 【本欄位申請主題一方案免填，其餘主題申請案必填】	活動場（梯）次	媒體（廣播）宣導次數	記者會次數

男生人數（次）	女生人數（次）	總服務人數（次）

人數	人次	人數	人次	人數	人次

【左列統計值可重複計算】	輔導人數（次）	諮商人數（次）	團體人數（次）	宣導人數（次）

人數	人次	人數	人次	人數	人次	人數	人次

新住民人數	原住民人數	單親人數

建議事項

說明：一、「辦理概況」：請詳列每場活動名稱或主題、辦理時間及地點、參加人數、辦理情況，倘係講座、研討、團體輔導等，請列出講師姓名。如有印製相關宣導品，請說明印製品明稱、發放對象及份數。本欄請勿填寫”詳成果報告”。

二、「檢討評量」：即方案或活動辦理完竣後，辦理檢討會議。請詳列檢討會議時間（年、月、日、時）、會議地點、主持人、出席人員；檢討內容應包含過程評估、方案（活動）績效是否達成及如何改進（須具體、明確）、方案（活動）辦理優點（勢）及缺點（失）之處、尚可努力之處、對未來期待與展望、…。

三、「服務成效」：填寫活動或方案辦理場（梯）次、參與（輔導、諮商、服務、團體、宣導）人數及人次（新住民、原住民、單親及男女性別請分別統計）、媒體（廣播）宣導次數、記者會次數等。

四、本表各欄請依需要自行增加空間。

五、填表人及單位負責人應負責本表內容之真實性及經費處理之合法。