【附件五】（僅適用「主題一友善兒童少年福利服務據點」）
（據點全稱） 辦理「（方案全稱）」成果半年報表
統計期間： 年 上/下半年 (自 年 月至 年 月)
服務個案數	家庭類別	隔代	單 親	身心障礙	原住民	外籍配偶	受刑人	經濟弱勢	其 他	總計服務(戶數)	總計服務（人次）

戶數	男性家長

女性家長

總計服務(人數)

人數	男

女
服務項目	訪視輔導(案次)	電話輔導或諮商(人次)	心理輔導或團體輔導(人次)	課後臨托與照顧 (人次)	簡易家務指導 (人次)	親職教育或親子活動(人次)	寒暑假生活輔導營隊(人次)	兒童及少年休閒輔導 (人次)	志工研習訓練 (人次)	認輔服務 (人次)	個案研討及方案評估外聘督導(案次)	其他 (請說明)
服 務 量
備 註
註： 一、家庭類別統計請以複選方式計算，總計服務戶數及人數部分請以實際案量計算。 二、服務項目統計請以複選方式計算，相關說明舉例如下： 訪視輔導：社工員外出據點，與案主、案家、學校或其他服務資源單位進行訪視等。 電話輔導或諮商：透過電話，與案主、案家進行輔導或由專業人員提供諮商服務、與學校及其他服務資源單位聯繫等 心理輔導或團體輔導：在據點內由社工員、心理師、諮商師或其他相關專業人員與案主、案家等，進行個別輔導或團體輔導等。 課後臨托與照顧：據點課後關懷輔導等。 簡易家務指導：由據點派員至案家提供家務指導或在據點內針對服務之兒少提供生活習慣指導等。 認輔服務：針對適應困難及行為偏差兒少，指派一名專屬輔導人員或志工協助其心智發展，並培養其健全人格順利成長等。 三、每半年統計資料務請與核銷資料送局彙辦，並將電子檔同時郵寄下列承辦人電子信箱，上半年至遲不得超過七月三十一日，下半年至遲不得超過十二月十一日。 承辦人：社會局兒少科莊詠君，e-mail：ha_ivankac@mail.taipei.gov.tw 社會局兒少科凌正緯，e-mail：ha_will@mail.taipei.gov.tw
填表人： 聯絡電話： 電子信箱：