【附件八】

主題一：友善兒童少年福利服務據點學童名冊（至少需核備十五名）

序號	姓名	年齡	家庭狀況
一	隔代教養□單親□身心障礙□原住民□外籍配偶□受刑人 經濟弱勢□其他（請說明）
二	隔代教養□單親□身心障礙□原住民□外籍配偶□受刑人 經濟弱勢□其他（請說明）
三	隔代教養□單親□身心障礙□原住民□外籍配偶□受刑人 經濟弱勢□其他（請說明）
四	隔代教養□單親□身心障礙□原住民□外籍配偶□受刑人 經濟弱勢□其他（請說明）
五	隔代教養□單親□身心障礙□原住民□外籍配偶□受刑人 經濟弱勢□其他（請說明）
六	隔代教養□單親□身心障礙□原住民□外籍配偶□受刑人 經濟弱勢□其他（請說明）
七	隔代教養□單親□身心障礙□原住民□外籍配偶□受刑人 經濟弱勢□其他（請說明）
八	隔代教養□單親□身心障礙□原住民□外籍配偶□受刑人 經濟弱勢□其他（請說明）
九	隔代教養□單親□身心障礙□原住民□外籍配偶□受刑人 經濟弱勢□其他（請說明）
十	隔代教養□單親□身心障礙□原住民□外籍配偶□受刑人 經濟弱勢□其他（請說明）
十一	隔代教養□單親□身心障礙□原住民□外籍配偶□受刑人 經濟弱勢□其他（請說明）
十二	隔代教養□單親□身心障礙□原住民□外籍配偶□受刑人 經濟弱勢□其他（請說明）
十三	隔代教養□單親□身心障礙□原住民□外籍配偶□受刑人 經濟弱勢□其他（請說明）
十四	隔代教養□單親□身心障礙□原住民□外籍配偶□受刑人 經濟弱勢□其他（請說明）
十五	隔代教養□單親□身心障礙□原住民□外籍配偶□受刑人 經濟弱勢□其他（請說明）

備註：接受本局補助辦理「主題一：友善兒童少年福利服務據點」之民間單位，應於獲得核定補助資格三個月內將至少十五名兒少名冊報局核備。