【附件十三】 臺北市政府社會局補助經費執行評核表 （本表為補助款採預撥方式之機構填寫，無申請預撥者，無須填寫）
補助機構：
核准補助計畫：
核准金額： 本次核銷金額：
本局專戶名稱帳號： 填表日期：
評鑑項目	機構自評

是	否	不適用	說明
本機構申請補助經費已專戶專款專用。
本機構設有獨立之會計帳務，並有專人處理會計事務。
本機構申請各項補助款之自籌部分皆依規定比率執行，其原始憑證已妥為保管隨時備查。
本機構申請補助經費已依會計程序並納入預、決算且呈現在各相關會計報表上。
本機構執行各項經費支出皆符合會計程序相關規定。
本機構補助經費皆於規定期限內辦理完成。
本機構補助經費皆依照核定項目執行。
本機構補助經費辦理採購，皆依政府採購法等相關規定辦理。
本機構申請補助經費皆依規定辦理請款及核銷並無提供不實名冊或憑證。
本機構補助經費購置之設備或改善之設施皆製作、黏貼標示牌，並登錄財產帳管理。
本機構接受補助經費專業服務費所聘用工作人員資格皆符合規定。
本機構補助經費規定期限內將經費核銷辦理完畢。
本機構於計畫執行完畢皆依規定檢具成果報告、實際支用經費明細表、補助經費項目金額明細表及各項支出憑證。
本機構專戶孳息依規定繳回貴局。
本機構執行補助經費皆已達成預期效益。（請簡述說明並儘量將效益量化）
電話： 製表人： 機構負責人：
業務單位審核評語：本案採□書面審核□實地審核
業務科審核人員： 業務科主管：
填表說明：一、機構核銷時填寫。
二、機構自評選擇「是」、「否」或「不適用」打"V"註記。
三、機構自評選擇「否」、「不適用」者請於說明欄敘明。
四、主管科複評時請以文字表述意見。