【附件十五】

臺北市政府社會局一零四年度補助辦理兒童及少年服務計畫

友善兒童少年福利服務據點方案

月活動執行效益表

單位名稱：

據點位址：

場地開放服務時間	服務內容	服務情形（人數）
日期	時間

兒童	少年	合計

男	女	男	女

本月累積場地開放服務時數：共計_______小時 （一般時數：_______小時、夜間時數：________小時）
本月共計請領鐘點費：新台幣_____________元

社工員： 督導：

備註:核銷時請附社工員簽領單據。