附件1 臺北市動物保護處

第2層決行 學生參與短期公共服務志工報名表

基本資料： 報名日期： 年 月 日

學生姓名	性 別	□男 □女	出生日期 (西元)	年 月 日	年齡
就讀學校	學 號
聯絡地址	聯絡電話
語言能力	□閩南語 □客家語 □英語 □日語 □其他：	電子信箱
緊急連絡人姓名	緊急連絡人電話
欲提供服務之期間	自 年 月 日起至 年 月 日止
欲參與服務之時段 （可複選）	□每日提供4小時服務： □8：30-12：30。 □13：30-17：30。 □每日提供6小時服務：9：30-12：30，中午休息1小時，13：30-16：30。 □每日提供8小時服務：8：30-12：30，中午休息1小時，13：30-17：30。
期望 服務項目 （可複選）	□動物之家收容動物餵飼照護 □收容舍清潔與環境消毒 □傷病動物照護與藥物投予 □推廣認養與拍攝動物生活照片 □民眾參觀路線導覽與秩序維護 □協助活動機動支援 □簡易文書處理
志願服務意向訪問：
一、為什麼會想到臺北市動物之家服務？ 二、有哪些特殊專長可以提供服務(如語言能力、攝影技巧等)？ 三、是否有飼養過寵物？(若有，請簡述飼養經驗) 四、服務完成後的期許為何？
檢附文件：□意外險投保證明 □家長同意書
審 核	承辦人員	單位主管
□資格符合，同意報名。 □資格符合，惟人數額滿，歉難同意報名。 □資格不符，不同意報名，不符之原因：