附表9（夜宿及外展訪視服務專用）

臺北市政府社會局104年度補助辦理遊民夜宿、外展訪視服務方案

接案表

單位名稱： 填表日期：104年 月 日

姓名	性別	□男 □女	出生年月日
身分證字號	聯絡電話
戶籍地址
棲宿地點
教育程度	□不識字□小學□國中□高中□大專/大學□碩士/博士□不清楚
婚姻狀況	□未婚□已婚□分居□離婚□喪偶□不詳
福利身分	□低收□中低□榮民榮眷□原住民□身心障礙□一般老人□其他
健康狀況	□良好□身心障礙 障 度□傳染病□疾病________
轉介日期
轉介來源
服務對象指標	□具工作能力及工作意願之中壯人口 □未滿65歲且身體功能缺損無法進入一般就業市場者 □年滿65歲體力尚可勞動者
家系圖/生態圖
初步評估表	1.身心情形：（喝酒、精神狀態、健康情形等） 2.行為：（聚集喝酒鬧事、環境衛生髒亂、儀容不潔、不回應任何詢問等） 3.就業能力及意願：（瞭解就業意願、過去工作經歷、專長、評估就業能力等） 4.家庭支持:（父母、手足、子女等） 5.社會支持：（如餐食來源、盥洗處所、或使用本市遊民服務資源等）
後續處遇目標及計畫

填表人： 督導/主任：