附表11（夜宿服務專用）

臺北市政府社會局104年度補助辦理遊民夜宿、外展訪視服務方案
遊民夜宿服務個案總清冊
單位名稱：
申請月份：104年 月至 月止
編號	個案姓名	身分證字號	服務對象指標(註1)	夜宿日期	已申請補助天數	本季申請天數	合計 天數	超過90天,已去函備查()	服務次數

生活衛生	醫療協助	個人關懷
本季各項服務人次
截至本季各項服務人數（不重複個案）
本季最高補助人次
本季申請補助金額
註1：
1.具工作能力、工作意願之中壯人口
2.未滿65歲且身體功能缺損無法進入一般就業市場者
3.年滿65歲體力尚可勞動者
申請單位： 負責人： 承辦人：