附件一：臺北市政府秘書處錄影監視系統影音資料處理利用申請表

攝影機地點：臺北市市政大樓 （得複選）	日期、時段	影像需求（得複選）
□地下2樓東北區總收文室	□調閱□查看□複製
□地下2樓東北區公文交換中心	□調閱□查看□複製
□1樓東區市民服務組綜合諮詢櫃台	□調閱□查看□複製
□1樓東區市民服務組專業諮詢櫃台	□調閱□查看□複製
□1樓東區市民服務組會議室	□調閱□查看□複製
□1樓東區市民服務組協談室	□調閱□查看□複製
……	□調閱□查看□複製
申請事由
申請人姓名/ 法人團體名稱	身分證統一編號/ 立案證號
聯絡電話	出生年月日 (法人團體免填)	民國 年 月 日
設籍或通訊 地址
代理人姓名	身分證統一編號	(無委託代理人則免填)
聯絡電話	出生年月日	民國 年 月 日
設籍或通訊 地址
委任關係	本案茲委任受任人____________為代理人，申請調閱、保存或複製影音資料。 委任人（申請人）簽章：_________________ 本申請案係受申請人之委託，如有虛偽不實，本代理人願負法律責任。 受任人（代理人）簽章：_________________
本申請人（及代理人）同意遵守刑法、刑事訴訟法、個人資料保護法、臺北市錄影監視系統設置管理自治條例等相關規定。申請調閱、保存或複製之影音資料，不翻拍且負保密責任；申請保存影音資料者，留存於受理單位，不以任何形式攜出。如洩漏影像資料侵害隱私權，願自行負擔相關法律責任。 申請人同意後簽章：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 代理人同意後簽章：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍