臺北市政府公教人員急難貸款申請表（附表2） 103.12.12版

機關名稱
日期	中華民國 年 月 日	文號	字第 號
申請人	姓名	職稱	出生 年月日	年 月 日

國民身分證 統一編號	職員（官職等）	任第 職等

工級人員	餉點

約聘（僱）人員	薪點

申請人簽名及蓋章	申請人每月薪資總額	新臺幣 元整
連帶 保證人	姓名	職稱	出生 年月日	年 月 日

國民身分證 統一編號	職員（官職等）	任第 職等

工級人員	餉點

服務機關	連帶保證人簽名及蓋章
申請貸 款項目	□傷病住院貸款（眷屬姓名： 稱謂： ） □疾病醫護貸款（眷屬姓名： 稱謂： ） □眷屬喪葬貸款（眷屬姓名： 稱謂： ） □災害貸款
檢附證明
申貸金額	新臺幣： 拾 萬 千 元整。
還款期間	還款期間 年；最長分六年（七十二期），平均償還本息。
急難貸款紀錄	□曾經辦理急難貸款，貸款項目： 貸款日期： 年 月 貸款金額： 拾 萬 千 元整。 □已清償完畢 □未清償完畢 □未曾辦理急難貸款。
單位主管	人事主管	會計主管	機關長官

此致

臺北市政府人事處

填表說明：

一、本表免備文，請填寫一式二份，一份自存，一份送本府人事處。

二、申貸標準：

（一）傷病住院貸款最高新臺幣六十萬元。

（二）疾病醫護貸款最高新臺幣六十萬元。

（三）喪葬貸款最高新臺幣五十萬元。

（四）災害貸款最高新臺幣六十萬元。

三、申請傷病住院貸款或疾病醫護貸款，自付醫療、照護費用在新臺幣一萬元以上者，得申貸各該項貸款最高限額；自付醫療、照護費用未達新臺幣一萬元者，最高得申貸該項最高貸款金額之半數。

四、申請災害貸款之屋內物品毀損必須購置者，購置費用在新臺幣一萬元以上者始得申貸，申貸金額以購置費用二倍為上限，且不得超過該項貸款最高限額。申請災害貸款者，檢附居住證明文件。

五、貸款人於貸款償還期間，再發生急難事故時，得再申請貸款。但其金額連同尚未償還之貸款餘額，不得超過新臺幣一百二十萬元，且每月應攤還本貸款之本息總額，不得超過其薪資總額(係指按月支領之薪俸、技術或專業加給或學術研究費及主管職務加給之總額)二分之一。

六、申請貸款時，應隨申請表檢附戶籍資料等（申請人與事故發生人之關係證明）有關證明文件（證明文件如為影本，請承辦人員加註核與正本相符並蓋職章）。