赴大陸地區返臺意見反映表 年 月 日填
姓 名	出 生 日 期	民國 年 月 日	國民身分證統一編號
服 務 單 位	職 等 職 稱	電 話 傳 真
赴大陸地區起訖日期	年 月 日起 年 月 日止 共 日	本年度曾赴大陸地區次數	赴大陸地 區 地 點
活 動 類 型	□ 交流活動 □旅遊 □探親 □探病 □奔喪 □其他
反 映 事 項	是否遭刺探國家、公務機密事項。□是 □否 是否莫名遭盤查身分、詢問職務上工作事項。□是 □否 是否擅自與大陸簽訂協議或為其他任何形式之合作行為。 □是 □否 是否曾參加行程以外，大陸黨、政、軍方主辦、協辦之下列活動： □邀請 □約談 □參觀訪問 □公開演講或座談會 □其他活動 □無 是否遭遇大陸地區黨、政、軍人士企圖不當招待或贈送物品。□是 □否 是否在大陸地區有被竊或遭搶劫情事。□是 □否 是否因本活動或於赴陸期間在大陸地區涉及訴訟案件。□是 □否。 需否協助： 是否在大陸地區遭傳染疫病。□是 □否 是否需政府協助。□是 □否 協助事項： 10.其他補充：
填寫人	單 位主 管
政風室	批 示
人事室

核 稿