附件一 ________年度（ ）臺北市農產業天然災害資材補助申請表

農會： 申請案編號： .

申請日期： 年 月 日

耕 地 標 示	申請作物(設施)面積及 受災率	核定作物(設施)面積及救助金額
所有權人	地段	小段	地號	本筆面積 (公頃)	權利面積 (公頃)	文件查驗結果	作物別 (設施)	面積 (公頃)	受害率 (%)	作物別(設施)	面積	受害率 (%)	補助數量 (包)	補助金額 (元)

符合	不符合

名稱	代號	(公頃)

合計

註：1.每筆土地申請面積應達0.05公頃以上，填至小數點第四位，以下無條件捨去(救助金額則四捨五入列至整數)。2.「符合」欄代號:1--檢附土地所有權狀2--檢附認有必要時，指定申請人檢附之其他文件。3.不符合規定以書面通知申請人於限期內申覆，符合者不另通知。4.農作物生產設施項目(簡易寮舍)單位為坪。5.申請人如有誤導勘查人員勘查與申報受災地點不符之地點，或有虛報不實情事經查證屬實者，除應如數繳還所領救助金外，於下次發生天然災害時應不予救助。

申請人	身分證統一編號：
姓名	（簽章）

住址:________ 區 _________村（里）_____鄰_______路（街）_______巷_______弄______號 電話:________________

單位主管： 審核人： 承辦人：