附件三：土地無償使用同意書參考格式 (私有公共開放空間案件適用)

土地無償使用同意書

為配合臺北市政府「 年度臺北市社區園圃推廣補助計畫」。

一、立同意書人 等（詳如名冊）同意無償將座落於 地段 小段 地號之土地（附土地登記謄本及地籍圖謄本）提供 （此處請填社區組織或民間團體名稱）辦理社區園圃，供民眾使用，自本同意書簽訂日起，維持兩年以上供其作為社區園圃用途。

二、立同意書人應告知土地承租人、繼受人或他項權利人有關同意書相關事宜，如有隱瞞或因設定他項權利、訂有租約或以虛偽意思表示損及第三人權益，立同意書人願自負法律責任，概與 （此處請填社區組織或民間團體名稱）無涉。

三、本社區園圃後續維護管理及因園圃而產生之水電相關費用應由 （此處請填社區組織或民間團體名稱）負責。

四、本同意書起迄期間：自民國 年 月 日起迄 年 月 日止。

立同意書人僅就上述所屬產權範圍同意上述使用，並同意配合協助該計畫的推動與執行。

此致

臺 北 市 政 府

立同意書人

姓 名: 蓋章：

身分證字號:

地 址:

電 話:

（附註：土地共有者立同意書人應列冊分別蓋章）

中華民國 年 月 日

土地共有者立同意書人名冊

計畫名稱：______________________

土地位置：______________________

土地共有者人數：______________________

編號	姓名	本人同意土地無償提供作為社區園圃使用 (請用印)
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