附件2

「臺北市政府產業發展局 年度補助設置太陽光電發電設備實施計畫」

補助款核撥申請書

申請人： 核定補助文號：

請核撥太陽光電設備之補助款

計新臺幣 元整。

隨函檢送

□ 附件2 補助款核撥申請書。

□ 附件2-1 補助款領據。

□ 附件2-2 竣工及完成驗收證明表。

□ 附件2-3 實際支用費用明細表。【若申請案同時向其他計畫或機關申請補助，應於竣工後向本局提出核銷申請時檢具相關證明文件】

□ 附件2-4 支付太陽光電發電設備設置費用原始憑證（發票或收據）正本。【原始憑證正本若需用於報稅，請提供影本並註明正本用途】

□ 附件2-5 撥款帳戶之金融機構存摺封面影本。

□ 附件2-6 經濟部能源局核發之設備登記文件影本。

□ 附件2-7 本局核定補助公文影本。

□ 附件2-8 依其他法規應備之文件。

上開文件附件2-5至2-7，請蓋與正本相符及用印

申請人： (簽章)

申請日期：中華民國 年 月 日

附件2-1

「臺北市政府產業發展局 年度補助設置太陽光電發電設備實施計畫」

補助款領據

茲領到臺北市政府產業發展局 年度補助設置太陽光電發電設備實施計畫之補助經費

計新臺幣 拾 萬 仟 佰 元整無訛(金額大寫，請用零、壹、貳、參、肆、伍、陸、柒、捌、玖)，業經收訖立據為憑。

此 據

臺北市政府產業發展局

申請人： (簽章)

負責人： （簽章）(若無免填)

身分證字號（統一編號）：

撥款帳戶之金融機構/分行/帳號：

住址(公司地址)：

聯絡電話：

中 華 民 國 年 月 日

附件2-2

「臺北市政府產業發展局 年度補助設置太陽光電發電設備實施計畫」

竣工及完成驗收證明表

核定補助文號	竣工日期	年 月 日
申請人	名 稱	聯絡人	電話

地 址
設 置 地 點 及 場 所
安裝 廠商	公 司 名 稱	服 務 電 話

聯 絡 人	地 址
太 陽 光 電 發 電 設 備	設 備 型 式	太陽光電發電設備 □全額躉售 □餘電躉售 □無售電

模 板 種 類	□單晶矽 □多晶矽 □非晶矽	數量	片

模 板 型 式	型號_______________ 功率_______________W ____W	最大輸出 容量	_________W*________片 ＝_______________W

模 板 製 造 商

變 流 器 型 式	型號_______________ 功率_______________W	數量	台

變流器輸出規格	電壓_______________V 電流_______________A	變流器 輸出功率	_______W*_________台 ＝_______________W

變流器製造廠商

變 壓 器 規 格	輸入________V 輸出______V功率________KVA	數量	個
本計畫補助項目 總支出費用	元(含稅)	核定補助金額	元
申 請 人 (簽名/印鑑) 申請人對安裝廠商完成驗收日期︰ 年 月 日	安裝廠商及負責人 (印鑑)

太陽光電發電設備外觀照片 (照片黏貼處)
遠端發電監測及展示設備照片 (若有請附) (照片黏貼處)

附件2-3

「臺北市政府產業發展局 年度補助設置太陽光電發電設備實施計畫」實際支用費用明細表

核定補助文號： 申請人： 填表日期：

產業發展局核定補助	受補助單位實際設置狀況
補助容量(kWp)	實際設置容量(kWp)	施工期間
補助金額(元)	實際申請補助金額(元)	實際完工日期
補助標準 (萬元/kWp)	實際申請補助標準 (萬元/kWp)	本計畫補助項目總支出費用(元)
項 目 名 稱	實際支出費用(元)	備 註
1.太陽光電模組
2.模組架台
3.直流接線箱﹙含保護裝置﹚
4.變流器(換流器)
5.交流配電箱
6.蓄電池﹙含架台﹚與充放電控制器
7.配電材料
8.遠端發電監測及展示設備
9.規劃設計監造、證照及簽證、安裝施工及基礎工事費
本計畫補助項目總支出費用(元)
申請人保證本申請案符合建築法及政府相關法令，所檢附之資料文件並無偽造情事，如有違反願接受相關法律之處分且負一切責任並退還全數補助款，及賠償所產生之一切損害，絕無異議。(已詳閱後用印) 申請人 (簽名/印鑑)	申請人保證本申請案符合建築法及政府相關法令，所檢附之資料文件並無偽造情事，如有違反願接受相關法律之處分且負一切責任並退還全數補助款，及賠償所產生之一切損害，絕無異議。(已詳閱後用印) 安裝廠商及負責人 (印鑑)

(本表以一頁為原則，如需補充說明，可用附件方式)

臺北市政府產業發展局 年度補助設置太陽光電發電設備實施計畫

年	月	日

所屬年度： 年度 總金額新臺幣： 元整

分攤機關名稱	分攤比例(%)	分攤金額	補助項目	說明
臺北市政府產業發展局	(1)原始憑證共 張。 (2)本案若獲2個以上機關或計畫補助，請詳列補助機關、金額、項目及分攤比例。
申請人(全銜)

其他補助機關(請臚列)

合 計

備註：製表好後請仔細核對，該蓋章的地方一定要蓋章，如有更改修正需加蓋負責人章負責。

申請人	(簽名/印鑑)

附件2-4

支付太陽光電發電設備設置費用原始憑證（發票或收據）正本

附件2-5

撥款帳戶之金融機構存摺封面影本

附件2-6

經濟部能源局核發之設備登記文件影本

附件2-7

本局核定補助公文影本

附件2-8

依其他法規應備之文件