附表一

（ ○○ ）小農市集(籌設/異動)申請書

名 稱	○○小農市集	地點： 土地坐落： 區 地段 地號等 筆	運用面積（平方公尺）：
申 請 人	姓名(或法人名稱及負責人姓名)：	國民身分證統一編號：（或法人統一編號）

通訊地址： E-mail：

聯 絡 電 話（住家）	聯 絡 電 話（公司）	（行動電話）
經 營 主 體	□自然人（請附國民身分證影本及耕作事實佐證資料） □法人： □農民團體【□農會、□漁會、□農業合作社（含合作農場）、□農田水利會】（請附法人登記證明文件影本） □農業試驗研究機構（請附法人登記證明文件影本） □其他農業相關團體（請附農業法人登記證明文件影本）
茲依據臺北市小農市集輔導作業要點規定，檢附相關證明文件，請准予核發籌設同意文件。此致 臺北市政府產業發展局 申請人： （簽章） 中 華 民 國 年 月 日