附件1

臺北市政府教育局及所屬各機關學校辦理海外交流參訪活動

緊急聯絡表

壹、海外交流參訪團概述(由主辦單位填寫)

團 名
主辦(機關)學校
團 長	中文姓名：	英文姓名：(與護照相同)

行動電話：

email：
隨團執行秘書	中文姓名：	英文姓名：(與護照相同)

行動電話： 國際聯絡專線電話：

email：
(機關)學校聯絡人	行動電話	email
辦理日期	出發日期： 年 月 日(星期 ) 回國日期： 年 月 日(星期 )
航班資訊	航空公司及代號： 出發航班： 回程航班：
主要行程與食宿	請參閱行程表(含航班)
承辦旅行社	名稱： 電話： 領隊姓名： 行動電話：
受訪單位一	國家(中文/英文)： 單位(中文/英文)： 主要聯絡人姓名(中文/英文)： 主要聯絡電話： 我國在當地駐外單位及聯絡電話：
受訪單位二	國家(中文/英文)： 單位(中文/英文)： 主要聯絡人姓名(中文/英文)： 主要聯絡電話： 我國在當地駐外單位及聯絡電話：

（欄位不敷使用可自行新增）

貳、報名資料(由報名者填寫)

姓 名	中文	性別	男 女	出生日期(西元)	年 月 日

英文

護照號碼	有效期限
聯絡電話	（H）	行動電話
飲食禁忌	□素(可蛋奶)□全素(無蛋奶)□海鮮過敏□其他_____________
聯絡地址
緊急聯絡人	與本人之關係
緊急聯絡 電話	（H） （O）	緊急聯絡人手機
身心健康 調查表	是否曾患過下列疾病：□心臟病 □癲癇 □過敏體質 □糖尿病 □肺結核 □腦炎 □重大疾病 □腎臟病 □氣喘 □疝氣 □蠶豆症 □精神疾病 □其他____________________；□無 是否曾進行外科手術？□否；□是，手術名稱：____________ 目前學生本人經常服用的藥物是__________________；□無 易過敏的藥物是_________________；□無 曾經過敏的藥物是_____________________；□無 6、家族病史：□心臟病 □癲癇 □過敏體質 □糖尿病 □肺結核 □腦炎□重大疾病 □腎臟病 □氣喘 □疝氣 □蠶豆症 □精神疾病 □其他____________________；□無
參加者需切結詳實描述事項(學生需由監護人簽名切結)
內容	勾選
1.無重大身心疾病	是 否(說明： )
2.具有出國經驗	是 否(說明： )
3.充分了解行程內容	是 否(說明： )
4.同意出國期間若遇有緊急、必要狀況就醫時，由帶隊教師代行監護人必要之簽章與緊急處置。	是 否(說明： )
家長簽名： 父母雙方(或監護人)

備註：請父母雙方(或監護人)均需親自簽章，如為單方監護請提交相關證明文件。