附件四

臺北市 區公所 農業用地作農業使用勘查紀錄表

申請人：

土地坐落：

勘查時間：中華民國 年 月 日

勘查單位、人員及勘查意見：

勘 查 單 位	勘 查 意 見	勘 查 人 員

五、申請人、土地所有權人或代理人：本人實際指界之土地確係申請核發農業用地作農業使用證明申請書之土地無誤。嗣後經查證指界不實者，除願負法律責任外，並同意由原核發單位撤銷農業用地作農業使用證明書，絕無異議。 （簽章 ）