【表格1】臺北市補助創新、創意、創業之平臺發展計畫 申請表

一 、 申 請 案 基 本 資 料	申請案名稱

申請案執行間

申請案執行點

申請者名稱

申請者記地址	(□□□□□)臺北市

申請案 主辦人	性別	□男□女	聯絡電話	傳真號碼	電子信箱

行動電話

申請案聯絡人	聯絡電話	傳真號碼	電子信箱

行動電話

申請案專責 財務會計	聯絡電話	傳真號碼	電子信箱

行動電話

申請案 總經費	千元	補助款	仟元(≦ 總經費之50%)	自籌款	仟元( %)
二、是否向參與者收費？ □是 □否	三、預期總參與人數： 人次，執行本案之工作人員：計 人
三、申請案應檢附之文件 (所附文件如為影本，請加蓋與新版「變更/設立登記表」所載相同之申請者及負責人印鑑) 1.申請案申請表（應加蓋與新版「變更/設立登記表」所載相同之申請者及負責人印鑑）及計畫預算總表各1份。 2. 申請者基本資料表1份(申請者設立登記表或變更登記表等影本)。3.申請案企劃書1式5份（雙面列印，不需膠裝長尾夾夾著即可）。4.申請案前揭文件等電子檔1份。
同意書: 1.申請者同意遵守本須知之規定。 2 申請者有義務回答各階段審查單位之審查意見。 3.申請者及申請案所提供個人資料之當事人，均已瞭解並同意所提供之個人資料，將依本申請須知相關辦法之作業程序進行計畫、管制考核與其他研考管理；明瞭若提供不正確之個人資料，本局及本計畫管理單位即無法進行前述各項作業。 切結書： 1.申請者保證企劃書所列資料及附件均屬正確，並保證不侵害他人之相關智慧財產權。 2.申請者保證於5年內未曾有執行政府計畫之重大違約紀錄。 3.申請者保證未有因執行政府計畫受停權處分，且其期間尚未屆滿情事。 4.申請者保證於3年內無欠繳應納稅捐情事(檢附檢附向國稅局申請之無欠稅證明)。 5.申請者保證未來針對本申請案之成果，不得進行誇大不實之宣導。 6.未以相同或類似計畫重複申請政府其他計畫補助之情形。 7.（請擇一勾選）申請者保證□本年度僅送件申請補助創新、創意、創業之平臺發展計畫案。□本年度同時送件申請、審查、執行或結案其他政府補助活動計畫案(如企劃書P.之說明)。 8.申請者保證最近1年內未有違反保護勞工、環境之相關法律或違反身心障礙者權益保障法之相關規定且情節 重大之情事。 9.企劃書所提供之各項資料，均與本公司事實相符，並保證填報資料正確無誤，否則願負一切責任。 以上所提供之各項資料，均與本公司事實相符，並保證填報資料正確無誤，否則願負一切責任。 請蓋章：與新版「變更/設立登記表」所載相同之申請者及負責人印鑑
臺北市補助創新、創意、創業之平臺發展計畫 申請階段自主檢查表 蓋章：與新版「變更/設立登記表」所載相同之申請者及負責人印鑑 申請者： 申請案名稱: 檢查項目 檢查結果 一、廠商應具資格及應備資料 是 否 （一）申請者是否為登記於臺北市之中小企業？ □ □ （二）申請者是否為主事務所設立於本市之財團法人、社團法人？ □ □ （三）是否已了解補助創新、創意、創業之平臺發展計畫申請須知？ □ □ （四）於5年內未有執行政府計畫之重大違約紀錄？ □ □ （五）申請案申請表1份是否加蓋與新版「變更/設立登記表」所載相 同之申請者、負責人印鑑及與正本相符章？ □ □ （六）申請者最新版「變更/設立登記表」1份 □ □ （七）向國稅局申請之最近一期「營利事業無欠稅之證明」影本1 份 □ □ （八）申請案企劃書1式5份(雙面列印，不需膠裝長尾夾夾著即可) □ □ （九）計畫預算總表 □ □ （十）以上文件如為影本是否加蓋與新版「變更/設立登記表」所載相 同之申請者、負責人印鑑及與正本相符章？ □ □ （十一）是否檢附核准通知函影本？ （十二）是否繳交申請案企劃書電子檔？ □ □ 申請案主辦人：：_______________日期：___________________