【表格4】 臺北市補助創新、創意、創業之平臺發展計畫

核銷申請書

一、基本資料 申請日： 年 月 日

計畫名稱
申請者名稱	統一編號
登記地址	負責人
聯絡人	電話	傳真	e-mail

二、應備文件（請於已附文件之項目前打“Ｖ”）

1. 核銷憑證自主檢核表
2. 指定專戶封面封底影本(加蓋公司大小印鑑)
3. 支出憑證清冊
4. 支出機關分攤表
5. 黏貼憑證
6. 成果報告書一式3份
7. 滿意度調查表
8. 活動預算變更表
9. 計畫經費彙總表
10. 核准通知函影本

三、以上檢附文件如為影本，需加蓋與新版「變更/設立登記表」所載相同之申請者、負責

人印鑑及註明「與正本相符」。

此 致

臺北市政府產業發展局

申 請 者 ： （印鑑章）

負 責 人： （簽章）