附件四

公共工程營建剩餘資源處理抽查紀錄表（監造單位填列）

工程主辦機關
工程名稱
工程地點
承攬廠商
監造單位
營建剩餘資源運送業者
營建剩餘資源產出或需求數量（立方公尺）	營建剩餘資源分類
營建剩餘資源運送期間	至	數量	M3
抽查時間
抽查當日工地現場施工或開挖（回填）？
抽查項目	是	否	說明
1、營建剩餘資源處理計畫是否核准？
2、工地是否有製作基本資料表？
3、是否設有泥漿先期處理設備？（無泥漿免填）
4、是否取得營建剩餘資源運送憑證？
5、抽查已處理完成之營建剩餘資源運送憑證內容是否正確？
6、營建剩餘資源外運期間是否與計畫符合？
7、營建剩餘資源來源或處理場所是否與計畫符合？
8、抽查當日現場是否正進行營建剩餘資源外運作業？（若無，下列各項免填）
（1）車輛是否有滲漏現象？
（2）運輸泥漿時是否用密閉式車斗載運？
（3）營建剩餘資源外運時車輛是否覆蓋帆布？
（4）工地有無清洗設備？
（5）有無污染道路現象？
監造單位
填表人員（簽章）	監造單位主管（簽章）

公共工程營建剩餘資源處理抽查照片黏貼表
工程名稱
工程地點
抽查日期
抽查照片