附件五

公共工程營建剩餘資源處理抽查紀錄表（工程主辦機關填列）

工程主辦機關
工程名稱
工程地點
承攬廠商
監造單位
營建剩餘資源運送業者
營建剩餘資源產出或需求數量（立方公尺）	營建剩餘資源分類
營建剩餘資源運送期間	至	數量	M3
抽查時間
抽查當日工地現場是否正進行施工或開挖（回填）？
抽查項目	是	否	說明
1、營建剩餘資源處理計畫是否核准？
2、工地是否有製作基本資料表？
3、監造單位是否配合承包廠商進行抽查作業？
缺失、待改善或待釐清事項
機關抽查小組
填表人員（簽章）	機關抽查人員（簽章）