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臺北市政府 106.03.29. 府訴三字第10600054900號訴願決定書
訴 願 人 ○○藥局
代 表 人 ○○○
原 處 分 機 關 臺北市政府衛生局
訴願人因違反管制藥品管理條例事件，不服原處分機關民國 105年12月26日北市衛食藥字第
10541697900 號裁處書，提起訴願，本府決定如下：
主文
訴願駁回。
事實
訴願人領有前行政院衛生署管制藥品管理局管證字第APP09100001002號管制藥品登記證，原
處分機關於民國（下同）105年5月17日至現場實施稽查時，發現訴願人持有之管制藥品「悠
樂丁錠 2公絲（衛署藥製字第012458號）」實際結存量為 444錠，與管制藥品簿冊登載之結
存量276錠（管制藥品簿冊已登載至 105年6月 22日，惟訴願人代表人現場告知105年6月6日
以後登載之支出數量尚未調劑，故以105年5月27日登載之結存數量為準）不符；「贊安諾錠
0.5毫克（衛署藥輸字第021140號）」實際結存量為 17錠，與管制藥品簿冊登載之結存量-6
7錠（管制藥品簿冊已登載至105年 6月22日，惟訴願人代表人現場告知105年6月22日登載之
支出數量尚未調劑，故以105年5月28日登載之結存數量為準）不符，顯未於管制藥品簿冊詳
實登載每日之收支及結存情形。經原處分機關於105年5月23日訪談訴願人之代表人○○○並
製作調查紀錄表後，審認訴願人違反管制藥品管理條例第 28條第1項規定，爰依同條例第39
條第1項規定，以 105年12月26日北市衛食藥字第10541697900號裁處書，處訴願人新臺幣（
下同）6萬元罰鍰。訴願人不服，於106年1月24日向本府提起訴願，2月17日補充訴願理由，
並據原處分機關檢卷答辯。
理由
一、按管制藥品管理條例第 2條規定：「本條例所稱衛生主管機關：......在直轄市為直轄
市政府 ......。」第28條第1項規定：「領有管制藥品登記證者，應於業務處所設置簿
冊，詳實登載管制藥品每日之收支、銷燬、減損及結存情形。」第39條第 1項規定：「
......違反......第二十八條第一項......規定......者，處新臺幣六萬元以上三十萬
元以下罰鍰......。」
管制藥品管理條例施行細則第25條規定：「醫療機構、藥局、獸醫診療機構、畜牧獸醫
機構及醫藥教育研究試驗機構依本條例第二十八條第一項規定登載簿冊時，應依各藥品
品項分別登載下列事項：一、品名、管制藥品成分、含量、許可證字號、級別、最小單
位及製造廠名稱。二、收入及支出資料，包括收入或支出之日期、原因、數量及下列事
項：（一）收入原因為購買或受讓者，並應登載藥品批號、來源之機構或業者名稱及其
管制藥品登記證字號。（二）收入原因為查獲減損之管制藥品者，並應載明減損管制藥
品查獲證明文號。（三）支出原因為銷燬或減損者，並應載明藥品銷燬或減損證明文號
。（四）支出原因為退貨或轉讓者，並應載明支出對象之機構或業者名稱及其管制藥品
登記證字號。（五）支出原因為調劑、使用第一級至第三級管制藥品者，並應逐日詳實
登載病人姓名（或病歷號碼、飼主姓名）及其領用數量。（六）支出原因為調劑、使用
第四級管制藥品者，並應逐日詳實登載總使用量。（七）支出原因為研究、試驗者，並
應登載研究試驗計畫名稱與其核准文號及使用者姓名。三、結存數量。」
臺北市政府衛生局處理違反管制藥品管理條例事件統一裁罰基準第 3點規定：「本局處
理違反管制藥品管理條例事件統一裁罰基準如下表：（節錄）
罰鍰單位：新臺幣
┌───────┬───────────────────────────┐
│項次 │19 │
├───────┼───────────────────────────┤
│違反事件 │未於業務處所設置簿冊，詳實登載管制藥品每日之收支、銷燬│
│ │、減損及結存等情形。 │
├───────┼───────────────────────────┤
│法條依據 │第28條第1項 │
│ │第39條第1項、第2項 │
├───────┼───────────────────────────┤
│法定罰鍰額度或│處6萬元以上30萬元以下罰鍰，其管制藥品管理人亦處以上之 │
│其他處罰 │罰鍰。 │
├───────┼───────────────────────────┤
│ 統一裁罰基準 │1.第1次處罰鍰6萬元至16萬元。 │
│ │…… │
└───────┴───────────────────────────┘
」
臺北市政府92年1月30日府衛四字第09202301700號公告：「主旨：公告本府主管業務委
任事項，並自92年2月1日起生效......公告事項：本府將管制藥品管理條例中有關本府
權限事項委任本府衛生局，以該局名義執行之。」
二、本件訴願及補充理由略以：訴願人以送藥到宅為服務，調劑作業須預先作業14天內藥物
；依管制藥品管理條例第28條規定立法意旨係以日計算，原處分機關查核時不符合，不
代表數量不正確，因尚在調劑作業中，須晚上調劑作業結束後結算清點才能符合；查核
當晚列出簿冊後，已告知原處分機關原因及簿冊與實際存量完全符合無誤。
三、查系爭藥局領有前行政院衛生署管制藥品管理局管證字第APP09100001002號管制藥品登
記證，其未依規定於設置之簿冊詳實登載管制藥品每日之收支及結存情形，有原處分機
關105年5月17日管制藥品實地稽核現場紀錄表（藥局）、105年5月23日訪談訴願人之代
表人○○○後製作之調查紀錄表、訴願人之管制藥品收支結存簿冊及採證照片等影本附
卷可稽，原處分自屬有據。
四、至訴願人主張管制藥品管理條例第28條規定立法意旨係以日計算，原處分機關查核時不
符合，不代表數量不正確，因尚在調劑作業中；查核當晚列出簿冊後，已告知原處分機
關原因及簿冊與實際存量完全符合無誤云云。按領有管制藥品登記證者，應於業務處所
設置簿冊，詳實登載管制藥品每日之收支、銷燬、減損及結存情形，為管制藥品管理條
例第 28條第 1項所明定；如有違反，即應依同條例第39條第1項及第 2項規定處罰；考
其立法目的，乃在使領有管制藥品登記證者，於業務處所得管理管制藥品之來源與去向
，並課予行為人每日清查結存之義務。次按同條例施行細則第25條規定，登載簿冊時，
應依各藥品品項分別登載品名、管制藥品成分、含量、許可證字號、級別、最小單位及
製造廠名稱、收入或支出之日期、原因、數量及其他法定應登載事項。查本案訴願人持
有之管制藥品「悠樂丁錠 2公絲（衛署藥製字第 012458號）」實際結存量為444錠，與
管制藥品簿冊登載之結存量276錠不符；「贊安諾錠0.5毫克（衛署藥輸字第021140號）
」實際結存量為 17錠，與管制藥品簿冊登載之結存量-67錠不符，有原處分機關 105年
5 月17日管制藥品實地稽核現場紀錄表（藥局）、訴願人之管制藥品收支結存簿冊及採
證照片等影本在卷可憑。又查卷附原處分機關105年5月23日訪談訴願人之代表人製作之
調查紀錄表影本載以：「......案由：案係本局於105年5月17日至○○藥局......現場
稽核管制藥品，現場發現悠樂丁錠 2公絲（衛署藥製字第012458號）、贊安諾錠 0.5毫
克（衛署藥輸字第021140號）管制藥品簿冊結存量和實際結存量不符，涉違反管制藥品
管理條例一案。......問：台端身分？今日是否可就案由欄事件發言？......答：本人
為○○藥局負責人兼管制藥品管理人○○○藥師，今日就案由欄事件可以代表本案全權
發言......問：本局於105年5月17日至貴藥局......實地稽查管制藥品，現場查核簿冊
有預 Key處方已登簿冊但尚未包藥之情形，抽查後發現悠樂丁錠2公絲（衛署藥製字第0
12458 號）現場說明包到5月27日簿冊結存量為 276錠，但現場清點數量為444錠；贊安
諾錠 0.5毫克（衛署藥輸字第021140號）現場說明包到5月28日簿冊結存量為-67錠，但
現場清點數量為17錠，實存量與簿冊結存量不符，請說明？答：當天誤以為我們都已經
預包到5月31日，後來發現悠樂丁錠2公絲（衛署藥製字第012458號）簿冊上之105/05/2
7○○○○28錠、105/05/26○○○ 28錠、105/05/25○○○28錠、105/5/24○○○28錠
、○○○28錠、○○○ 28錠實際上還沒包藥，故當天結存量為276錠加上上述6人共168
錠等於 444錠無誤；而贊安諾錠0.5毫克（衛署藥輸字第02140號）簿冊上 105/05/27○
○○84錠實際上也還沒包藥，故當天結存量應為 -67錠加上84錠等於17錠無誤。......
問：承上，依時間順序來看，為何悠樂丁錠2公絲（衛署藥製字第012458號）105/05/24
後多筆未包藥但唯獨105/05/25○○○42錠已經包藥；又贊安諾錠0.5毫克（衛署藥輸字
第021140號）為何105/05/28已經包藥但105/05/27卻還沒包藥，請說明？答：因為我們
的調劑流程是先印出藥袋後，先調劑非管制藥品，之後才調劑管制藥品，最後再次確認
是否藥物已經完備，當天稽查時，這幾筆誤以為已經包好的還沒經過double check，因
此造成帳面上的誤差。問：......請問貴藥局為何會有先寫入簿冊但實際上尚未包藥造
成簿冊結存量和實際結存量不同的情形，請說明？答：因為我們的管制藥品收支結存簿
冊是買設計好的程式系統，只要收到慢箋 key入就會自動寫入簿冊，而我們主要是做送
藥到宅的服務，事先收各療養院的慢性處方箋，當下就會 key入系統列印出藥袋以便預
先包藥，才會有多筆已經出現在簿冊上但實際還沒包藥的情形發生，今後會把簿冊預先
列印出來，逐筆核對調劑實際情況，將不會有現場結存量誤差的問題。問：依據管制藥
品管理條例第28條第 1項......請問臺端是否了解？答：了解，本人認為我完全沒有違
反此條法規，因為當天晚上我整個 check過簿冊結存量和現場實際結存量已經完全相符
，由於在白天作業過程中，還有幾筆沒有核對過造成的數量誤差現在已經完全可以解釋
清楚，沒有藥品數量不符的問題。因為平時覺得簿冊完全正確，所以大概二個禮拜才盤
點一次，才會造成這次誤會，現在會每天更新簿冊，改善流程......」經訴願人之代表
人簽名確認在案，對前揭管制藥品實際結存量與管制藥品簿冊登載之結存量於查核時不
相符合之情並不否認。另查卷附訴願人之管制藥品收支結存簿冊影本之記載，訴願人所
持有之悠樂丁錠 2公絲（衛署藥製字第 012458號）於105年5月3日至27日間並無記載結
存數量為444錠之日期、贊安諾錠0.5毫克（衛署藥輸字第 021140號）於105年5月2日至
28日間並無記載結存數量為17錠之日期，亦與訴願人之主張不符。是訴願人違規事證明
確，洵堪認定；訴願主張，不足採據。從而，原處分機關處訴願人法定最低額 6萬元罰
鍰，揆諸前揭規定及裁罰基準，並無不合，原處分應予維持。
五、綜上論結，本件訴願為無理由，依訴願法第79條第 1項，決定如主文。
訴願審議委員會主任委員 袁 秀 慧
委員 張 慕 貞
委員 柯 格 鐘
委員 范 文 清
委員 王 韻 茹
委員 吳 秦 雯
委員 王 曼 萍
委員 陳 愛 娥
委員 盛 子 龍
委員 劉 昌 坪
中華民國 106 年 3 月 29 日
市長 柯文哲請假
副市長 陳景峻代行
法務局局長 袁秀慧決行
如對本決定不服者，得於本決定書送達之次日起 2個月內，向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭
提起行政訴訟。（臺灣臺北地方法院行政訴訟庭地址：新北市新店區中興路1段248號）
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