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臺北市政府 110.01.06. 府訴三字第1096102427號訴願決定書
訴 願 人 ○○有限公司
代 表 人 ○○○
訴 願 代 理 人 ○○○律師
訴 願 代 理 人 ○○○律師
原 處 分 機 關 臺北市政府衛生局
訴願人因違反食品安全衛生管理法事件，不服原處分機關民國109年7月13
日北市衛食藥字第1093040963號裁處書，提起訴願，本府決定如下：
主文
訴願駁回。
事實
基隆市衛生局於民國（下同）109年4月29日接獲基隆市各級學校疑似食品
中毒事件速報單通報，基隆市市立○○中學（下稱○○高中）師生於 109
年 4月28日12時食用訴願人所供應之午餐（含芝麻香飯、元氣咖哩豬、蒸
蛋、玉筍四季、時蔬、日式味噌湯、鮮乳等），於15時發病，計有 251位
學生及10位教職員工陸續出現上、下腹痛或腹瀉等症狀。因訴願人之登記
地址在本市，基隆市衛生局乃依疑似食品中毒事件處理要點第3點第2款第
1 目之地方政府衛生局分工原則規定通知原處分機關處理。原處分機關於
接獲通知後，於當日20時46分至訴願人製作餐食場所進行查核並採集相關
檢體（檢驗項目含廚師○○○手部、勺子、不銹鋼盆子、元氣咖哩豬便當
，檢驗結果為其中不銹鋼盆子檢出大腸桿菌群呈陽性，其餘均為陰性）。
另基隆市衛生局於109年4月30日至○○高中查核及採集相關檢體（檢驗項
目含校留餐盒、校留味噌湯、校留鮮奶、廠留餐盒、廠留味噌湯、廠留鮮
奶，檢驗結果為其中廠留餐盒檢出金黃色葡萄球菌含量為 1.2x102CFU/g
，其餘均為陰性），並採檢其中 6位學生之人體檢體送請衛生福利部疾病
管制署（下稱疾管署）檢驗，並經○○高中於同年4月30日至 5月1日間向
學生進行食品中毒案件抽樣調查，抽樣調查14位學生（含上開 6位學生）
均表示於同年 4月28日中午攝食訴願人所供應之午餐後出現腹痛或腹瀉等
症狀。嗣經疾管署以109年6月19日疾管檢驗字第1090059811號函檢送案件
編號：10900177人體檢體檢驗報告（檢驗結果有 3位學生檢出金黃色葡萄
球菌腸毒素 B型）予基隆市衛生局，經該局函轉檢驗報告予原處分機關。
原處分機關於109年 7月6日訪談訴願人之受託人○○○（下稱○君）並製
作調查紀錄表後，依前揭人體檢體檢驗報告已有兩名以上病患之臨床檢體
中分離出相同之菌株，及○○高中對學生所為食品中毒案件個案訪問表均
表示攝食訴願人所供應之午餐後出現腹痛等症狀，研判為一起食品中毒事
件，並據上述流行病學調查結果認定訴願人所供應之午餐屬本件造成食品
中毒之病因，乃審認訴願人違反食品安全衛生管理法第15條第1項第4款規
定，依同法第44條第1項第2款、食品安全衛生管理法第四十四條第一項罰
鍰裁罰標準（下稱裁罰標準）第4條第3項等規定，以109年7月13日北市衛
食藥字第1093040963號裁處書（下稱原處分），處訴願人新臺幣（下同）
6萬元罰鍰。原處分於 109年7月16日送達，訴願人不服，於109年8月13日
向本府提起訴願，10月7日補充訴願理由，並據原處分機關檢卷答辯。
理由
一、按食品安全衛生管理法第 2條規定：「本法所稱主管機關：......在
直轄市為直轄市政府......。」第3條第 1款、第7款規定：「本法用
詞，定義如下：一、食品：指供人飲食或咀嚼之產品及其原料。....
..七、食品業者：指從事食品或食品添加物之製造、加工、調配、包
裝、運送、貯存、販賣、輸入、輸出或從事食品器具、食品容器或包
裝、食品用洗潔劑之製造、加工、輸入、輸出或販賣之業者。」第15
條第1項第4款規定：「食品或食品添加物有下列情形之一者，不得製
造、加工、調配、包裝、運送、貯存、販賣、輸入、輸出、作為贈品
或公開陳列：......四、染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬
造成食品中毒之病因。」第41條第1項第1款規定：「直轄市、縣（市
）主管機關為確保食品、食品添加物、食品器具、食品容器或包裝及
食品用洗潔劑符合本法規定，得執行下列措施，業者應配合，不得規
避、妨礙或拒絕：一、進入製造、加工、調配、包裝、運送、貯存、
販賣場所執行現場查核及抽樣檢驗。」第44條第 1項第2款、第2項規
定：「有下列行為之一者，處新臺幣六萬元以上二億元以下罰鍰；情
節重大者，並得命其歇業、停業一定期間、廢止其公司、商業、工廠
之全部或部分登記事項，或食品業者之登錄；經廢止登錄者，一年內
不得再申請重新登錄：......二、違反第十五條第一項......規定。
」「前項罰鍰之裁罰標準，由中央主管機關定之。」第55條規定：「
本法所定之處罰，除另有規定外，由直轄市、縣（市）主管機關為之
，必要時得由中央主管機關為之......。」
食品安全衛生管理法施行細則第 6條規定：「本法第十五條第一項第
四款所稱染有病原性生物者，指食品或食品添加物受病因性生物或其
產生之毒素污染，致對人體健康有害或有害之虞者。」
食品安全衛生管理法第四十四條第一項罰鍰裁罰標準第 1條規定：「
本標準依食品安全衛生管理法（以下簡稱本法）第四十四條第二項規
定訂定之。」第 2條規定：「本標準適用於依本法第四十四條第一項
規定所為罰鍰之裁罰。」第4條第3項規定：「違反本法第十五條第一
項第四款規定者，其罰鍰之裁罰基準，規定如附表五。」
附表五 違反食品安全衛生管理法第十五條第一項第四款裁處罰鍰基
準（節錄）違反法條 本法第15條第1項第4款 裁罰法條 本法第44條第1項第2款 違反事實 食品或食品添加物染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因者，進行製造、加工、調配、包裝、運送、貯存、販賣、輸入、輸出、作為贈品或公開陳列。 罰鍰之裁罰內容 處新臺幣6萬元以上2億元以下罰鍰。 裁罰基準 一、依違規次數，按次裁處基本罰鍰(A)如下：
(一)1次：新臺幣6萬元。
……
二、有下列加權事實者，應按基本罰鍰(A)裁處，再乘以加權倍數作為最終罰鍰額度。備註 違規次數：自主管機關查獲違規事實當日起前12個月內違反相同條款裁罰次數計算。 加權事實 加權倍數 資力加權(B) 一、符合下列資力條件者：B=1
……
(二)辦理公司或商業登記之資本額或實收資本額、在中華民國境內營運資金未達新臺幣1億元者或未具有商業登記者。
……工廠非法性加權(C) 一、依法取得工業主管機關核准免辦理工廠登記者：C=1
二、具有工廠登記(含臨時工廠登記)者：C=1
……違規行為故意性加權(D) 過失(含有認識過失或無認識過失)：D=1
……違規行為致食品中毒人數加權(E) 違規行為致食品中毒人數未滿15人者：E=1
……危害程度加權(F) 非屬肉毒桿菌中毒事件且違規品非為本法第3條所稱特殊營養食品者：F=1
……其他作為罰鍰裁量之參考加權事實(G) 違規案件依前揭原則裁罰有顯失衡平之情事者，得斟酌個案情形，敘明理由，依行政罰法規定予以加權，其加權倍數得大於1或小於1。其有加權者，應明確且詳細記載加權之基礎事實及加權之理由。 最終罰鍰額度計算方式 A×B×C×D×E×F×G元 備註 一、違反本法第15條第1項第4款，罰鍰額度應依所列之裁罰公式計算應處罰鍰。
二、裁處罰鍰，經加權計算超過該處罰條款規定之法定罰鍰最高額時，除有行政罰法第18條第2項之情事者外，以其法定罰鍰最高額定之；裁處之罰鍰，除依行政罰法得減輕或免除者外，不得低於法定罰鍰之最低額。
前行政院衛生署（102年7月23日改制為衛生福利部，下稱前衛生署）
93年 7月23日衛署食字第0930407492號函公告修正污染食品或食品添
加物食品中毒原因菌或食品中毒原因微生物名稱表（節錄）中文名稱 英文名稱 ……
病原性葡萄球菌
…………
Pathogenic Staphylococcus
……
食品中毒病因物質及原因食品判明標準：「一、細菌性食品中毒：（
節錄）病因物質 潛伏期 臨床症狀 判明標準 （Confirmation） 病因物質 原因食品 ……
金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)
…………
30分鐘至8小時，一般為2~4小時
…………
噁心、嘔吐、下痢、腹痛、腹部痙攣、頭 痛，糞便中有黏液
…………
自兩名以上病患之臨床檢體中分離出相同之菌株；或自可疑食物檢體中檢出腸毒素之存在；或自每克可疑食物檢體中檢出之菌數大於105CFU。
…………
自可疑食物檢體中檢出毒素之存在；或自可疑食物檢體中分離出此菌。
……
」
臺北市政府108年9月17日府衛食藥字第1083076536號公告：「主旨：
公告修正本府主管衛生業務委任事項，並自即日起生效。......公告
事項：本府前於94年2月24日府衛企字第09404404400號公告略以：『
......本府將下列業務委任本府衛生局，以該局名義執行之：......
（七）食品衛生管理法中有關本府權限事項......』，惟法規名稱已
修正，爰修正為......『食品安全衛生管理法』......中有關本府權
限事項，委任本府衛生局，以該局名義執行之。」
二、本件訴願及補充理由略以：
（一）原處分僅以基隆市衛生局採檢結果有 3人檢出金黃色葡萄球菌腸毒
素 B型，惟未敘明該採檢結果與訴願人提供之午餐之間關連性何在
？認事用法顯有不當。
（二）況基隆市衛生局於109年 5月4日始對○○高中師生採檢，距離師生
發病日期同年4月28日已逾6日，依食藥署公布之食品中毒病因物質
及原因食品判明標準，金黃色葡萄球菌潛伏期為30分鐘至 8小時，
一般為2至 4小時，該採檢時間距離發病日期早已超過8小時，則○
○高中師生檢出金黃色葡萄球菌腸毒素 B型之採檢結果顯然與訴願
人毫無關聯，原處分未辨明採檢時間，遽將採檢結果歸責於訴願人
，實有違誤。
（三）○君於109年 7月6日受訪談時，已主張基隆市衛生局送交屏東畜產
會技術中心之檢驗結果有瑕疵不應採納，原處分未說明不採納其主
張之理由，已有違誤，縱認該檢驗結果可採，惟查該採檢結果為金
黃色葡萄球菌含量未超過法定標準，亦足認訴願人並無違法。
（四）查本件對於○○高中師生食餘便當之採檢有2次，1次為原處分機關
於事發後48小時內之採檢，檢驗結果為陰性；另 1次為基隆市衛生
局於事發後超過48小時之採檢，檢驗結果為金黃色葡萄球菌含量1.
2×102 CFU/g，此檢驗結果實有疑義，惟原處分機關竟未敘明何以
不採納其所自行採檢之檢驗結果，卻採納基隆市衛生局有瑕疵之檢
驗結果，亦有違誤，請調查○○高中食餘檢體留存之溫度紀錄及冰
存品項紀錄日誌，以認定該食餘檢體是否在符合法規溫度內且無受
到污染之環境下留存，以足證該基隆市衛生局之檢驗結果，不得作
為認定訴願人違法之證據。
三、查本件○○高中師生有如前揭事實欄所述食用訴願人所供應之午餐後
，計有251位學生及 10位教職員工陸續出現腹痛或腹瀉等症狀，經基
隆市衛生局採檢其中 6位學生之人體檢體送請疾管署檢驗，並經○○
高中對學生進行抽樣調查，該等14位學生（含上開 6位學生）均表示
於前揭事實欄所述時間攝食訴願人所供應之午餐後出現腹痛或腹瀉等
症狀。並經疾管署以前揭109年6月19日函檢送案件編號：10900177人
體檢體檢驗報告，檢驗結果有3位學生均檢出金黃色葡萄球菌腸毒素B
型之事實，有原處分機關109年4月29日查驗工作報告表、食品衛生限
期改善通知單、食品業衛生現場稽查紀錄、○○高中109年4月30日至
5月1日交由學生填寫之食品中毒案件個案訪問表（含基隆市衛生局採
檢其中6位學生）、疾管署 109年6月19日疾管檢驗字第1090059811號
函檢送之案件編號：10900177人體檢體檢驗報告等影本附卷可稽，是
原處分機關依上開人體檢體檢驗報告已有 3位學生檢出金黃色葡萄球
菌腸毒素 B型，符合首揭食品中毒病因物質及原因食品判明標準關於
金黃色葡萄球菌之病因物質判明標準為自兩名以上病患之臨床檢體中
分離出相同之菌株規定，及○○高中對學生進行食品中毒案抽樣調查
，卷附14位學生食品中毒案件個案訪問表均載明其等於109年4月28日
食用午餐後出現腹痛等症狀，研判此為一起食品中毒事件，並據上述
流行病學調查結果認定訴願人供應之午餐屬本件造成食品中毒之病因
；原處分機關就訴願人違反食品安全衛生管理法第15條第1項第4款規
定所為裁罰，自屬有據。
四、至訴願人主張原處分僅以基隆市衛生局採檢結果有 3人檢出金黃色葡
萄球菌腸毒素 B型，惟未敘明該採檢結果與其提供之午餐之間關連性
何在？認事用法顯有不當；況基隆市衛生局於109年 5月4日始對○○
高中師生採檢，距離發病日期已逾 6日，該採檢時間距離發病日期早
已超過8小時，則○○高中師生檢出金黃色葡萄球菌腸毒素B型之採檢
結果顯然與訴願人毫無關聯；○君已主張基隆市衛生局送交屏東畜產
會技術中心之檢驗結果有瑕疵，縱認該檢驗結果可採，惟查該採檢結
果為金黃色葡萄球菌含量未超過法定標準，亦足認訴願人並無違法；
原處分機關送驗結果均為陰性結果係有利訴願人而未採納之理由未敘
明云云。按食品係指供人飲食或咀嚼之產品及其原料；又食品或食品
添加物染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病
因者，不得製造、加工、調配、包裝、運送、貯存或販賣，違者處 6
萬元以上2億元以下罰鍰，為食品安全衛生管理法第 3條第1款、第15
條第1項第4款及第44條第1項第2款所明定。查本件：
（一）查食品中毒事件之判定，依食藥署網站發布有關食品中毒定義：「
2人或2人以上攝取相同的食品而發生相似的症狀，稱為一件食品中
毒案件......或由可疑的食品檢體檢測到相同類型的致病菌或毒素
，或因攝食食品造成急性食品中毒（如化學物質或天然毒素中毒等
），即使只有1人，也視為1件食品中毒案件。經流行病學調查推論
為攝食食品所造成，也視為1件食品中毒案件。」
（二）次查原處分機關於109年4月29日接獲基隆市衛生局疑似食品中毒事
件通報，○○高中師生於同年 4月28日中午食用訴願人所供應之午
餐後，計有251位學生及 10位教職員工陸續出現腹痛或腹瀉等症狀
，經基隆市衛生局採檢其中 6位學生之人體檢體送請疾管署檢驗，
並經○○高中向學生進行食品中毒案件抽樣調查（含上開 6位學生
），依卷附14位學生食品中毒案件個案訪問表均載明於109年4月28
日中午攝食訴願人所供應之午餐後出現腹痛或腹瀉等症狀。嗣經疾
管署以前揭109年6月19日函檢送案件編號：10900177人體檢體檢驗
報告，檢驗結果計有3位學生均檢出金黃色葡萄球菌腸毒素B型，是
原處分機關以前揭人體檢體檢驗報告及上述流行病學調查結果，研
判此為一起食品中毒事件，認定學生所攝食之訴願人供應之午餐屬
本件造成食品中毒之病因，核屬有據，業如前述。是訴願人既有違
反食品安全衛生管理法第15條第1項第4款規定之情形，依同法第44
條第1項第2款規定，即應受罰。
（三）復據原處分機關109年8月31日北市衛食藥字第1093068520號函所附
訴願答辯書理由四陳明略以：「......潛伏期意指，接觸病原體後
，出現明顯症狀和體徵所經過的時間，金黃色葡萄球菌之潛伏期為
1至7小時，平均為2至4小時，出現症狀的時間取決於攝入毒素的含
量及個體的差異性......依○○高中攝食問卷調查，學生攝食相同
的食物為109年 4月28日之中餐，並自4月28日晚上起陸續出現中毒
症狀，且持續數日仍未消停，訴願人以發病日期至採檢間隔時間與
潛伏期做比較實屬謬誤。......前開調查記錄（按：即原處分機關
109年 7月6日訪談訴願人之受託人○君之調查紀錄表），原處分機
關已明確告知基隆市衛生局採檢食餘檢體報告，金黃色葡萄球菌1.
2×10^ 2CFU/g，並未達病因物質判明標準，惟3名學生糞便檢體檢
出金黃色葡萄球菌 B型，且依據○○高中攝食問卷調查，學生攝食
相同的食物僅為109年4月28日之中餐，故判定屬細菌性食品中毒事
件，原處分機關於訪談訴願人時針對當事人有利及不利之情形，一
律注意且明確告知，行政行為內容明確並無違法或不合。......。
」是原處分機關已明確告知訴願人，基隆市衛生局之採檢結果（即
疾管署前揭109年6月19日函檢送之案件編號：10900177人體檢體檢
驗報告）計有3位學生均檢出金黃色葡萄球菌腸毒素B型，且依○○
高中所作食品中毒案件個案訪問表所載，該 3位學生均有攝食訴願
人於109年4月28日中午所供應之午餐，足證該採檢結果與訴願人提
供之午餐間具有關連性。至於病菌之潛伏期為發病時程預估，並非
採檢檢體之期間，況原處分機關對於證據之取捨與訴願人所希冀者
不同，致事實之認定非訴願人所主張者，尚不得認定原處分有理由
不備之違法。訴願人雖主張○○高中師生食餘檢體之檢驗結果有瑕
疵等語，經查原處分機關依疾管署案件編號：10900177人體檢體檢
驗報告及○○高中學生之個案訪問表等相關事證，判定本件為訴願
人供應之午餐所造成之食品中毒事件，而基隆市衛生局將○○高中
師生食餘檢體送交屏東畜產會技術中心之檢驗結果關於 2件餐盒檢
驗，其中廠留餐盒驗出金黃色葡萄球菌為1.2×102CFU/g，而另1件
校留餐盒則為陰性；又原處分機關送驗食餘檢體（訴願人場所留存
者）檢驗結果雖為陰性；惟尚難據此推論訴願人所供午餐未含有金
黃色葡萄球菌，訴願主張，自不足採。
（四）是原處分機關審認訴願人違反食品安全衛生管理法第15條第1項第4
款規定，爰依同法第44條第1項第2款及裁罰標準等規定，審酌訴願
人違規情節包括：違規次數（ 1次，A=6萬元）、資力（B=1）、工
廠非法性（ C=1）、違規行為故意性（D=1）、違規態樣（E=1）、
違規品影響性（F=1）、其他作為罰鍰裁量之參考加權事實（G=1）
，處訴願人法定最低額 6萬元罰鍰（A×B×C×D×E×F×G=60,000
），並無違誤。從而，原處分機關依前揭規定及裁罰標準所為之處
分，並無不合，原處分應予維持。至於訴願人申請調查○○高中師
生食餘檢體留存之溫度紀錄及冰存品項紀錄日誌，因本件依基隆市
衛生局之採檢結果（即疾管署前揭109年6月19日函檢送之案件編號
：10900177人體檢體檢驗報告）及○○高中對學生所作食品中毒案
件個案訪問表，已足資認定訴願人違規事實之成立，是該證據尚無
調查之必要，併予敘明。
五、綜上論結，本件訴願為無理由，依訴願法第79條第 1項，決定如主文
。
訴願審議委員會主任委員 袁 秀 慧（公出）
委員 張 慕 貞（代行）
委員 王 韻 茹
委員 王 曼 萍
委員 陳 愛 娥
委員 盛 子 龍
委員 范 秀 羽
委員 邱 駿 彥
委員 郭 介 恒
中華民國 110 年 1 月 6 日
如對本決定不服者，得於本決定書送達之次日起 2個月內，向臺灣臺北地
方法院行政訴訟庭提起行政訴訟。（臺灣臺北地方法院行政訴訟庭地址：
新北市新店區中興路1段248號）