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臺北市政府 109.09.18. 府訴三字第1096101685號訴願決定書
訴 願 人 ○○診所
代 表 人 ○○○
原 處 分 機 關 臺北市政府衛生局
訴願人因違反管制藥品管理條例事件，不服原處分機關民國109年6月29日北市衛食藥字第10
93055641號裁處書，提起訴願，本府決定如下：
主文
訴願駁回。
事實
訴願人為醫療機構，領有第ACM089000589號管制藥品登記證，原處分機關於民國（下同）10
9年6月11日至訴願人處所實施稽查時，發現訴願人未將第四級管制藥品「煩靜錠 2毫克（二
氮平）（衛署藥製字第030507號）」及「煩力平錠 0.5公絲（衛署藥製字第044546號）」之
每日收支結存詳實登載於管制藥品簿冊。經訴願人於109年6月24日以書面向原處分機關陳述
意見並檢附更正後之管制藥品簿冊，原處分機關仍審認訴願人違反管制藥品管理條例第28條
第1項規定，爰依同條例第39條第1項規定，以109年6月29日北市衛食藥字第1093055641號裁
處書，處訴願人新臺幣（下同）6萬元罰鍰。該裁處書於109年7月1日送達，訴願人不服，於
109年7月31日經由原處分機關向本府提起訴願，並據原處分機關檢卷答辯。
理由
一、按管制藥品管理條例第 2條規定：「本條例所稱衛生主管機關：......在直轄市為直轄
市政府 ......。」第28條第1項規定：「領有管制藥品登記證者，應於業務處所設置簿
冊，詳實登載管制藥品每日之收支、銷燬、減損及結存情形。」第39條第1項規定：「.
.....違反......第二十八條第一項 ......規定......者，處新臺幣六萬元以上三十萬
元以下罰鍰......。」第42條規定：「本條例所定之罰鍰，由直轄市或縣（市）衛生主
管機關處罰之。......」
管制藥品管理條例施行細則第25條規定：「醫療機構、藥局、獸醫診療機構、畜牧獸醫
機構及醫藥教育研究試驗機構依本條例第二十八條第一項規定登載簿冊時，應依各藥品
品項分別登載下列事項：一、品名、管制藥品成分、含量、許可證字號、級別、最小單
位及製造廠名稱。二、收入及支出資料，包括收入或支出之日期、原因、數量及下列事
項：（一）收入原因為購買或受讓者，並應登載藥品批號、來源之機構或業者名稱及其
管制藥品登記證字號。（二）收入原因為查獲減損之管制藥品者，並應載明減損管制藥
品查獲證明文號。（三）支出原因為銷燬或減損者，並應載明藥品銷燬或減損證明文號
。（四）支出原因為退貨或轉讓者，並應載明支出對象之機構或業者名稱及其管制藥品
登記證字號。（五）支出原因為調劑、使用第一級至第三級管制藥品者，並應逐日詳實
登載病人姓名（或病歷號碼、飼主姓名）及其領用數量。（六）支出原因為調劑、使用
第四級管制藥品者，並應逐日詳實登載總使用量。（七）支出原因為研究、試驗者，並
應登載研究試驗計畫名稱與其核准文號及使用者姓名。三、結存數量。」
臺北市政府92年1月30日府衛四字第09202301700號公告：「主旨：公告本府主管業務委
任事項，並自92年2月1日起生效......公告事項：本府將管制藥品管理條例中有關本府
權限事項委任本府衛生局，以該局名義執行之。」
臺北市政府衛生局處理違反管制藥品管理條例事件統一裁罰基準第 3點規定：「本局處
理違反管制藥品管理條例事件統一裁罰基準如下表：（節錄）
罰鍰單位：新臺幣項次
19
違反事件
未於業務處所設置簿冊，詳實登載管制藥品每日之收支、銷燬、減損及結存等情形。
法條依據
第28條第1項
第39條第1項、第2項
法定罰鍰額度或其他處罰
處 6萬元以上30萬元以下罰鍰，其管制藥品管理人亦處以上之罰鍰。
統一裁罰基準
1.第1次處罰鍰6萬元至16萬元。
……
」
二、本件訴願理由略以：當時武漢肺炎疫情嚴峻，訴願人工作繁重緊張，事後曾發現管制藥
品登記簿冊筆誤，但因數量一直是正確的，並無短缺，未能及時修正先前所有筆誤的部
分。原處分機關稽查人員在現場填寫管制藥品實地稽查現場紀錄表，當時訴願人不在現
場，原處分機關誘導○○○藥師誤認僅需提供陳述報告即可，要求其在文件下方簽名寫
「代」字，未明確告知將會受到裁罰，稽查人員日後也僅以管制藥品稽查紀錄表上已有
登載違規法條為由，以紀錄表複寫方式（複寫部分筆跡不清）視為以文書告知訴願人違
規之處，卻未以正式公文書告知相關法規及懲處方式，便直接予以裁處，以致訴願人錯
失親自說明案情的機會，裁處方式確有瑕疵，請撤銷原處分。
三、查訴願人為醫療機構，領有第ACM089000589號管制藥品登記證，其未依規定於設置之簿
冊詳實登載管制藥品每日之收支及結存情形，有原處分機關109年6月11日管制藥品實地
稽核現場紀錄表（醫療機構）、訴願人管制藥品「煩靜錠 2毫克（二氮平）」及「煩力
平錠0.5公絲」收支結存簿冊等影本附卷可稽，原處分自屬有據。
四、至訴願人主張原處分機關稽查人員在現場填寫管制藥品實地稽查現場紀錄表，當時訴願
人不在現場，原處分機關誘導○○○藥師誤認僅需提供陳述報告即可，要求其在文件下
方簽名寫「代」字，未明確告知將會受到裁罰，未以正式公文書告知相關法規及懲處方
式，便直接予以裁處，以致訴願人錯失親自說明案情的機會，裁處方式有瑕疵云云。按
領有管制藥品登記證者，應於業務處所設置簿冊，詳實登載管制藥品每日之收支、銷燬
、減損及結存情形，為管制藥品管理條例第28條第 1項所明定；如有違反，即應依同條
例第39條第 1項規定處罰；考其立法目的，乃為加強管制，了解管制藥品之流向，增訂
設簿登記之程序；藉由簿冊上詳實登載每日管制藥品收支結存情形，與實際盤點量作比
對，可即時確認藥品流向之正確性。次按同條例施行細則第25條規定，登載簿冊時，應
依各藥品品項分別登載品名、管制藥品成分、含量、許可證字號、級別、最小單位及製
造廠名稱、收入或支出之日期、原因、數量及其他法定應登載事項。查本案訴願人未依
規定詳實登載管制藥品之每日結存情形，原處分機關於109年6月11日稽查時，訴願人持
有之管制藥品「煩靜錠2毫克（二氮平）（衛署藥製字第 030507號）」簿冊登載108年9
月25日之結存量為219，次筆登載108年9月26日支出量為18，結存量為101，數字顯有不
符（219-18＝201）；「煩力平錠0.5公絲（衛署藥製字第044546號）」簿冊登載109年4
月13日之結存量為 660，次筆登載109年4月16日支出量為3，結存量為557，數字顯有不
符（660-3＝657）， 109年4月16日至5月29日共38筆管制藥品之結存數量皆有相同情形
；有原處分機關109年6月11日管制藥品實地稽核現場紀錄表（醫療機構）、訴願人管制
藥品「煩靜錠2毫克（二氮平）」及「煩力平錠0.5公絲」收支結存簿冊等影本在卷可憑
。又依訴願人於109年6月24日提出之陳述意見書內容載以：「......說明結存疑義....
..案件一......煩力平0.5mg......因一時筆誤將109/4/16結存數字為557（正確數字為
657）之後每次調劑都只注意其尾數正確，沒注意到總結存異常，一直到6/1才發現其錯
誤，目前已將簿冊逐一用紅筆更正其當天正確數量......案件二......煩靜 2mg......
同案件一一樣筆誤，於108/9/25有發現錯誤有修改，卻沒改到9/26○○○那筆資料，目
前已修正簿冊。案件報告起因每次調劑完趕著調劑下一位病人，一時筆誤卻只注意結存
尾數，沒注意到其總結存的正確性，交接班不完全，日後一定會加以改進簿冊記錄方式
做好管理的職責......」並檢附更正後之管制藥品簿冊。是訴願人於陳述意見書自承有
加減錯誤之疏失。依訴願人更正前後之「煩靜錠2毫克」及「煩力平錠0.5公絲」收支結
存簿冊所載，「煩靜錠2毫克」於108年9月26日管制藥品之結存數量、「煩力平錠0.5公
絲」於109年 4月16日至5月29日前共38筆管制藥品之結存數量登載錯誤情形，係於原處
分機關稽查後始於事後逐筆更正。是訴願人於原處分機關稽查後始查明數量不符原因；
顯未詳實清點管制藥品數量及登載收支結存情形。訴願人既未將上述系爭管制藥品收入
或支出之原因、數量等事項詳實登載，違規事證明確，依法即應受罰，尚難以一時筆誤
只注意結存尾數等為由而邀免其責。訴願主張，不足採據。從而，原處分機關處訴願人
法定最低額6萬元罰鍰，揆諸前揭規定及裁罰基準，並無不合，原處分應予維持。
五、綜上論結，本件訴願為無理由，依訴願法第79條第1項，決定如主文。
訴願審議委員會主任委員 袁 秀 慧（請假）
委員 張 慕 貞（代行）
委員 范 文 清
委員 王 韻 茹
委員 吳 秦 雯
委員 王 曼 萍
委員 陳 愛 娥
委員 洪 偉 勝
委員 范 秀 羽
中華民國 109 年 9 月 18 日
如對本決定不服者，得於本決定書送達之次日起 2個月內，向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭
提起行政訴訟。（臺灣臺北地方法院行政訴訟庭地址：新北市新店區中興路1段248號）