- 一、本檢核表係依據臺北市貓空地區營利事業暫行輔導管理辦法第12條授權訂定。
- 二、基本資料：
評估時間 中華民國 九十六 年 月 日 評估建築師 （簽章） 連絡電話 建築物地址 臺北市文山區 里 鄰 路 段 巷 弄 號 營利事業名稱 身分證字號 申請人 連絡電話 建築規模 地下＿＿層，地上＿＿層，合計共＿＿層 結構形式 □RC，□鋼骨，□磚造，□木造，□其他 建築各層面積 （同時加註於現況圖） 建築物總面積 （同時加註於現況圖） - 三、建築物結構評估（"有"或"無"者擇一打"ˇ"，免此項目者逐欄打"/"）
評估項目 （除1，2項及無此項目者，每項至少需兩張現況照片） 有 無 備 註 1 現況建築測繪平面圖（1/100）（標尺寸） 2 市府列管違建平面圖 影本即可 3 建築物整體或部分樓層傾斜 4 基礎與上部結構脫離或錯開或淘空 5 柱現況有無結構性損害 6 樑現況有無結構性損害 7 結構牆有無結構性損害 8 建築物現況有無沉陷 9 建築物地面有無結構性裂縫 10 木牆或竹泥牆有無結構性損壞 11 磚牆有無結構性破損 綜合評估 應改善事項 □ 無 □ 有 請詳述：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 建築師或專業工業技師簽章： 建築物現況照片說明： 編號： 建築物現況照片說明： 編號： 建築物現況照片說明： 編號： 建築物現況照片說明： 編號： - 四、公安評估（每項檢附現況照片）（"有"或"無"者擇一打ˇ，免此項目者逐欄打"/"）切 結 書 ────── 切結事項： 1.民國84年1月1日以後（含當日）新增之違章建築部分（即現況 平面圖繪有斜線 "///"者），不得作為本次申請營利事業暫行 認許之範圍。 2.申請營利事業暫行認許之範圍，如有84年 1月 1日（含當日） 後新增之違建，於日後經本府相關機關查獲者，當自行拆除或 由臺北市建築管理處，依現行相關規定，代為強制拆除，不得 主張任何異議。 3.以上均為本人所切結認同之範圍，確認無誤。 以上切結本人願負一切法律責任。 申請人（簽名及蓋章）： 身分證字號： 住址： 申請營利事業暫行認許建築地址： 中 華 民 國 年 月 日
項 次 查核結果 備 註 有（是） 無（否） 1 避難層出入 口 兩處以上不同方向出入口。 出入口暢通且無封閉阻塞堆 積雜物。 2 直通樓梯 居室內任一點至直通樓梯之 步行距離未超過50公尺。 樓梯暢通且無封閉阻塞堆積 雜物。 非耐燃材料應塗防火漆。 附證明及施 工前、中、 後照片。 3 室內走廊 （逃生動線 ） 居室連通直通樓梯或避難層 出入口之走廊寬度是否超過 110公分。 動線不得封閉阻塞堆積雜物 。 4 室內裝修材 料 非耐燃材料應塗防火漆。 附證明及施 工前、中、 後照片。 綜合評估 應改善事項 □ 無 □ 有 請詳述：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 建築師或專業工業技師簽章： 公安現況照片說明： 編號： 公安現況照片說明： 編號： 公安現況照片說明： 編號： 公安現況照片說明： 編號： 建築物現況測繪平面圖 單位：公分 備註：平面圖繪製時注意事項： 1.應依現況實際測繪。 2.民國84年1月1日以後之違章建築部分(現況)，請繪斜線」///」。 3.申請營利事業暫行認許場所所需之平面圖，應包含配置平面圖，比例不得小 於1/500；各樓層平面圖，比例不得小於1/100。 市府原列管違建平面影本：(84.01.01以前之違建)
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北市13－13－3013
行政規則：屬行政程序法第159條第2項第2款
民國 96 年 10 月 05 日
中華民國96年10月5日臺北市政府都市發展局北市都建字第09663922501號令訂定發布全文4點